Вегетативная дисрефлексия – это дисрегуляция вегетативной нервной системы, которая возникает у пациентов с повреждением спинного мозга и может привести к угрожающей жизни гипертензии.
Она возникает у 20–70% пациентов, в промежуток между 1 месяцем и 1 годом после травмы спинного мозга.
Повреждение спинного мозга обычно наблюдается выше уровня T6; дисрефлексия вряд ли возникнет после повреждения ниже уровня T10. Опасная для жизни гипертензия провоцируется болевым раздражителем ниже уровня повреждения спинного мозга; приблизительно у 85% пациентов раздражителем является урологическое заболевание, такое как растяжение мочевого пузыря или инфекция мочевых путей. В почти 85% случаев причиной является растяжение мочевого пузыря, часто из-за заблокированного мочевого катетера. Растяжение кишечника и каловая пробка являются вторыми по распространенности провоцирующими факторами; они составляют 13–19% случаев.
Патофизиология вегетативной дисрефлексии спинного мозга
Висцеральная или кожная стимуляция ниже уровня повреждения спинного мозга провоцирует рефлекторную симпатическую активность, что приводит к диффузной вазоконстрикции и повышению артериального давления (АД). В норме повышение АД стимулирует парасимпатическую компенсацию с вазодилатацией и коррекцией АД. Тем не менее если спинной мозг поврежден, парасимпатические реакции не могут распространяться ниже поражения спинного мозга, и продолжающееся сужение сосудов приводит к продолжающейся опасной гипертензии. При поражении ниже T10 иннервация сосудистого русла в висцеральной области не нарушается, что позволяет компенсировать парасимпатическое расширение в этой области. К провоцирующим стимулам относятся растяжение полого органа (например, кишечника или мочевого пузыря), пролежни, инфекции мочевыводящих путей, переломы, медицинские или хирургические процедуры и даже половой контакт.
Симптомы и признаки вегетативной дисрефлексии спинного мозга
Симптомы вегетативной дисрефлексии являются вариабельными, интермиттирующими и обычно начинаются внезапно. К ним относятся головная боль, тошнота и рвота, проблемы со зрением, заложенность носа, чувство тревоги и страх смерти. Выше уровня повреждения спинного мозга наблюдаются обильное потоотделение, приливы и пилоэрекция; ниже уровня повреждения отмечается вазоконстрикция, сопровождающаяся сухой бледной кожей.
Гипертензия может привести к гипертоническому кризу с отеком легких, внутричерепным кровоизлиянием, судорогами, отслойкой сетчатки, инфарктом миокарда и смертью.
Диагностика вегетативной дисрефлексии спинного мозга
Клиническая оценка
Вегетативную дисрефлексию следует подозревать у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня Т6, тяжелой гипертензией и повышенной симпатической активностью, особенно если они вызваны растяжением полого органа.
Если пациенты имеют поражение спинного мозга на уровне T6 или выше и сообщают о головной боли, клиницистам следует подозревать вегетативную дисрефлексию. У таких пациентов АД следует измерять немедленно и корректировать по мере необходимости. Любой стимул, который вызывает боль или дискомфорт у пациента без повреждения спинного мозга (например, пролежни, вросшие ногти), может привести к вегетативной дисрефлексии у пациентов с повреждением спинного мозга. Может потребоваться тщательное медицинское обследование.
Лечение вегетативной дисрефлексии спинного мозга
Контроль провоцирующих стимулов
Контроль артериального давления
Лечение вегетативной дисрефлексии требует тщательного мониторинга основных показателей жизнедеятельности. Провоцирующие стимулы должны быть скорректированы и/или устранены. Тяжелая гипертония немедленно лечится быстродействующими препаратами, такими как нитраты, гидралазин, лабеталол или нифедипин.
Беременным женщинам может потребоваться квалифицированная акушерская помощь.
Профилактика вегетативной дисрефлексии спинного мозга
Хемоденервация мочевого пузыря с использованием препарата Ботокс (onabotulinumtoxinA), как было показано, помогает предотвратить вегетативную дисрефлексию при уместном применении (т.е., когда все другие меры по ее предотвращению оказались неэффективными).
Внутрипузырное введение лидокаина перед заменой катетера может снизить частоту эпизодов растяжения мочевого пузыря.
Основные положения
Вегетативная дисрефлексия возникает после повреждения спинного мозга и может привести к угрожающей жизни гипертензии.
Симптомы включают головную боль, тошноту и рвоту, проблемы со зрением, заложенность носа, чувство тревоги и страх смерти с обильным потоотделением, покраснением и пилоэрекцией выше уровня повреждения спинного мозга и вазоконстрикцией с сухой, бледной кожей ниже уровня повреждения.
Вегетативную дисрефлексию следует подозревать у пациентов с повреждением спинного мозга выше уровня Т6, тяжелой гипертензией и повышенной симпатической активностью, особенно если это вызвано растяжением полого органа (часто вызванного блокированным катетером мочевого пузыря).
Если возможно, следует устранить причину и лечить тяжелую гипертензию быстродействующими препаратами.
