Травмы коленного сустава иногда приводят к повреждению наружных (медиальная и латеральная коллатеральные) или внутренних (передняя и задняя крестообразные) связок или менисков. Симптомы включают боль, выпот в сустав, нестабильность (при тяжелом повреждении) и блокаду (при некоторых повреждениях менисков). Диагноз устанавливают по данным осмотра и иногда - МРТ. Лечение включает защиту, покой, холод, давящую повязку и возвышенное положение конечности (методика PRICE), при тяжелых повреждениях показана гипсовая повязка или хирургическое лечение.
(См. также Обзор растяжений и других повреждений мягких тканей (Overview of Sprains and Other Soft-Tissue Injuries)).
К структурам, помогающим стабилизировать коленный сустав и расположенным вне сустава, относятся мышцы (например, задней поверхности бедра), места их прикрепления (например, гусиная лапка), внесуставные связки. Латеральная коллатеральная связка является внесуставной; медиальная (большеберцовая) коллатеральная связка имеет поверхностную порцию – внесуставную и глубокую, которая является частью капсулы сустава.
Внутрисуставными стабилизаторами сустава являются капсула сустава, задняя и хорошо васкуляризованная передняя крестообразные связки. Медиальный и латеральный мениски представляют собой внутрисуставные хрящевые структуры, которые выполняют роль амортизаторов нагрузки на суставной хрящ и обеспечивают некоторую стабилизацию сустава (см. рисунок Связки коленного сустава).
Связки коленного сустава
Наиболее часто повреждаются следующие структуры коленного сустава:
Медиальная коллатеральная связка
Передняя крестообразная связка
Механизм травмы позволяет предсказать тип повреждения:
Направленная внутрь (вальгусная) сила: обычно повреждаются медиальная коллатеральная связка, реже передняя крестообразная связка, и еще реже - медиальный мениск (этот механизм наиболее частый и, как правило, сопровождается некоторой наружной ротацией и сгибанием, например, у футболистов)
Направленная кнаружи (варусная) сила: обычно повреждаются боковая коллатеральная связка и/или передняя крестообразная связка (этот механизм является вторым по частоте)
Передние или задние силовые воздействия: обычно повреждаются крестообразные связки
Весовая нагрузка и ротация во время получения травмы: обычно повреждаются мениски
Симптомы и признаки растяжения связок коленного сустава и травм менисков
Отек и мышечный спазм прогрессируют в течение первых нескольких часов. При повреждении II степени боль обычно умеренная или сильная. При повреждении III степени боль может быть незначительной, некоторые больные могут даже ходить без посторонней помощи.
Некоторые пациенты в момент травмы слышат или чувствуют щелчок. Эти данные позволяют предполагать разрыв передней крестообразной связки, но не очень надежны.
Расположение болезненности при пальпации и спонтанной боли зависит от травмы:
Травмы медиальной или латеральной связок: Болезненность при пальпации поврежденной связки
Медиальные травмы мениска: болезненность в плоскости сустава (по линии сустава) медиально
Боковые травмы мениска: болезненность в плоскости сустава сбоку
Срединные и боковые травмы мениска: боль усугубляется при крайней степени сгибания или разгибания и ограничивает объем пассивных движений в колене (по типу "замка")
Травмы любой из коленных связок и мениска вызывают видимый и осязаемый выпот в полость сустава.
Для выявления выпота в суставе можно провести тест на баллотирование коленной чашечки. Лучше всего, когда при этом пациент лежит на спине. Врач, который проводит осмотр, использует одну руку для того чтобы уверенно захватить четырехглавую мышцу и переместить её вниз к колену, останавливаясь на несколько сантиметров выше коленного сустава. Другой рукой врач постукивает по надколеннику. Если коленная чашечка при этом отскакивает, то вокруг нее скопилась жидкость, что указывает на значительный выпот в коленном суставе.
Диагностика растяжений связок коленного сустава и травм мениска
Клиническая оценка
Рентгенография для исключения переломов
Иногда МРТ
Диагностика растяжений коленного сустава и повреждений мениска в первую очередь клиническая. Нагрузочное тестирование обычно откладывается, потому что изначально боль настолько сильна.
У пациентов с выраженным гемартрозом и/или тяжелой нестабильностью следует предположить спонтанный вывих коленного сустава; необходимо немедленно провести подробное исследование сосудов, в том числе с определением лодыжечно-плечевого индекса (АД), также следует немедленно провести КТ ангиографию в связи с возможным повреждением подколенной артерии. Затем проводят обследование коленного сустава в полном объеме. Активное разгибание коленного сустава оценивают во всех случаях болей и выпота в коленном суставе, чтобы уточнить действие механизмом повреждения разгибателей колена (например, разрыв четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника, перелом надколенника или бугристости большеберцовой кости).
Здравый смысл и предостережения
|
Стресс-тестирование
Стресс-тестирование проводят, чтобы оценить целостность связок, что помогает различать их частичный и полный разрыв. Тем не менее, при значительных отеке и боли, или при спазме мышц тестирование, как правило, откладывают до рентгенологического исключения перелома. Кроме того, значительные отечность и спазм могут затруднять оценку стабильности сустава. Такие пациенты должны быть осмотрены через 2 - 3 дня (после уменьшения отечности и спазма). Отложенный физикальный осмотр колена более чувствителен для диагностики повреждений менискальных и передних крестообразных связок. чем МРТ колена (86% против 76% [1])
Для обследования по поводу некоторых травм проводят стресс-тестирование у постели больного, хотя большинство из этих тестов не очень точные и надежные. Для стресс-тестирования у постели больного врач перемещает сустав в направлении, избыточное движение в котором обычно предотвращает тестируемая связка.
При тесте Эпли пациент лежит, и врач удерживает его бедра. При компрессионном тесте Эпли больной располагается в положении лежа на животе, врач стабилизирует бедро больного, сгибает его коленный сустав под углом до 90° и ротирует голень кнутри и кнаружи, одновременно производя давление на стопу, направленное вниз. Боль во время компрессии и ротации сустава предполагает повреждение мениска; боль во время дистракции и ротации сустава – повреждение связочного аппарата или капсулы сустава.
Для оценки медиальной и латеральной коллатеральных связок больного обследуют в положении на спине, коленные суставы согнуты под углом около 20°, и мышцы задней поверхности бедра расслаблены. Врач кладет одну руку на сустав со стороны, противоположной исследуемой связке. Другой рукой врач охватывает пятку и поворачивает голень кнаружи, чтобы проверить внутреннюю коллатеральную связку, или кнутри для оценки наружной коллатеральной связки. Умеренная нестабильность после острой травмы предполагает разрыв мениска и крестообразной связки, а также коллатеральной связки.
Тест Лахмана наиболее чувствителен при острых разрывах передней крестообразной связки (2). Больной в положении лежа на спине, врач поддерживает бедро и голень, коленный сустав больного согнут под углом до 20°. Нижерасположенная нога выдвинута вперед. Избыточные пассивные движения голени кпереди предполагают значительный разрыв ПКС.
Визуализация
Рентгенография требуется не во всех случаях. Тем не менее, чтобы исключить переломы, часто проводят рентгенографию в передне-задней, боковой, косой проекциях. Оттавские правила для коленного сустава позволяют ограничить проведение рентгеновского обследования случаями более вероятно наличия перелома, при котором требуются специфичные методы лечения. Рентгенографию проводят, только если имеется один из следующих признаков:
Возраст > 55 лет
Изолированная болезненность надколенника при пальпации (не сопровождающаяся болезненностью других костей коленного сустава)
Болезненность при пальпации головки малоберцовой кости
Невозможность согнуть ногу в колене на 90°
Неспособность нагрузить ногу весом тела и пройти 4 шага, как немедленно после травмы, так и в отделении неотложной помощи (прихрамывая или не хромая)
При первоначальном обследовании МРТ обычно не требуется. Представляется разумным проводить МРТ, если симптомы не исчезают через несколько недель консервативного лечения. Тем не менее, МРТ часто проводят при подозрении или невозможности исключить другими методами тяжелую травму или значительное внутрисуставное повреждение.
Для выявления сопутствующих травм могут проводиться другие исследования:
Артериография или КТ-ангиография для проверки предполагаемых повреждений артерий при подозрении на вывих колена или сильную гиперэкстензию
Электромиография и/или исследования нервной проводимости, которые редко проводятся немедленно, а проводятся чаще всего, когда нервные симптомы продолжают сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев после травмы
Справочные материалы по диагностике
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
Лечение растяжений связок коленного сустава и травм мениска
Легкие растяжения: защита, покой, лед, компрессия, возвышенное положение конечности (protection, rest, ice, compression, and elevation – PRICE) с ранней мобилизацией
Тяжелые травмы: Шинирование или иммобилайзер для коленного сустава, направление к хирургу-ортопеду для проведения хирургического вмешательства
Дренирование массивного выпота (см. рисунок Артроцентез коленного сустава) позволяет уменьшить боль и спазм. Противопоказаниями к артроцентезу коленного сустава является прием антикоагулянтов и флегмона пораженного колена.
Большинство повреждений 1-й степени тяжести и умеренные повреждения 2-й степени можно сначала лечить, применяя PRICE. Как правило, рекомендуется ранняя мобилизация упражнениями в полном диапазоне объема движений. Ношение иммобилизаторов на коленном суставе при вывихах и растяжениях рекомендуется редко.
При тяжелых повреждениях II степени и большинстве травм III степени необходима гипсовая повязка на 6 недель и более.
Некоторые травмы третьей степени медиальной коллатеральной связки и передней крестообразной связки требуют артроскопического хирургического восстановления. Пациентов с тяжелыми травмами направляют к ортопедическому хирургу для хирургического лечения.
Травмы мениска по проявлениям и лечению значительно различаются. Крупные, сложные, или вертикальные разрывы и травмы, приводящие к стойкому выпоту или развитию инвалидизирующих симптомов обычно требуют хирургического вмешательства. Лечение выбирают с учетом предпочтений пациентов.
Терапевтические физические упражнения могут быть полезны, и их подбирают в зависимости от особенностей пациента и типа травмы.
При незначительных растяжениях связок ранняя мобилизация НЕ рекомендуется. Стабилизирующие шины следует использовать только пациентам с нестабильным коленным суставом или переломом и только до тех пор, пока их не осмотрит хирург-ортопед. Оптимальная длительность иммобилизации неясна (1).
Справочные материалы по лечению
1. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Основные положения
Для дифференциации частичных и полных разрывов связок необходимо провести стресс-тестирование (иногда его проводят через несколько дней после травмы) и оно является более чувтвительным чем МРТ.
Если после травмы появляется выпот, необходимо исключить повреждение передней крестообразной связки и других внутрисуставных структур.
При массивном гемартрозе и/или выраженной нестабильности исключают вывих коленного сустава и повреждение подколенной артерии.
При боли и выпоте в коленном суставе для проверки поражения разгибателей (например, разрыва четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника, перелома надколенника или бугристости большеберцовой кости) проводят тест с активным разгибанием в коленном суставе.
МРТ проводят, если симптомы не исчезают через несколько недель консервативного лечения, или, иногда, при тяжелой травме или подозрении или невозможности исключить другими методами значительное повреждение внутрисуставных структур.
