Апраксия – неспособность выполнять целенаправленные, привычные для пациента двигательные акты, несмотря на отсутствие первичных двигательных дефектов и желание произвести данное действие, развивающаяся в результате повреждения головного мозга. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, данных нейропсихологического и нейровизуализационного (например, КТ, МРТ) исследований. Прогноз зависит от характера и степени поражения, а также от возраста пациента. Специфическое лечение апраксии не разработано, но физиотерапия и реабилитационные мероприятия могут ускорить функциональное восстановление и безопасность пациента.
Изолированная апраксия наблюдается относительно редко.
Этиология апраксии
Апраксия возникает вследствие повреждения головного мозга (например, при инфаркте, опухоли или травме) или дегенерации, обычно в теменных долях или связанных с ними отделах, где хранятся программы усвоенных в течение жизни действий.
Реже, апраксия развивается при повреждении других отделов мозга, например премоторной коры (область лобной доли кпереди от двигательной коры), других частей лобной коры, мозолистого тела, лобной доли или диффузных процессах, в частности при дегенеративных деменциях.
Симптомы и признаки апраксии
Пациенты с апраксией не могут осмысливать или обучаться решать сложные двигательные задачи, несмотря на наличие непораженных двигательных, сенсорных и координационных систем и возможности отдельных частей тела выполнять движения. Как правило, больные не осознают свои нарушения.
Распространенные типы апраксий могут включать:
Идеаторная апраксия: Пациенты с идеаторной апраксией не могут понять цель ранее усвоенной комплексной задачи и, таким образом, не могут планировать или выполнять необходимые произвольные движения в правильной последовательности. Например, они могут надеть обувь раньше носков.
Идеомоторная апраксия: этот тип апраксии является наиболее распространенным. Когда пациента с идеомоторной апраксией просят выполнить простые двигательные задачи, он не может этого сделать. Например, они не могут повторить такие действия, как помахивание рукой при прощании или не могут показать, как работает тот или иной инструмент (например, зубная щетка, молоток).
Концептуальная апраксия: этот тип апраксии похож на идеомоторную атаксию, но характеризуется нарушением способности правильно использовать инструменты. Например, когда пациентам дают отвертку, он может пытаться писать ей как ручкой.
Конструктивная апраксия: пациенты с конструкционной апраксией не могут рисовать, конструировать или копировать объект даже тогда, когда понимают задачу и имеют физические возможности ее выполнить. К примеру, пациенты могут быть не способны скопировать простую геометрическую фигуру, несмотря на сохранение способности видеть и узнавать стимулы, держать ручку и пользоваться ею, а также понимать задачу.
Диагностика апраксии
Прикроватное неврологическое исследование
Нейропсихологическое тестирование
Нейровизуализация
В процессе осмотра пациента (у постели) просят выполнить или повторить знакомые двигательные акты (например, помахать рукой в знак приветствия; начать идти и остановиться; причесаться; зажечь и задуть спичку; показать, как открыть замок с помощью ключа; показать, как пользуются отверткой, ножницами; сделать глубокий вдох с последующей задержкой дыхания). Параллельно врач проверяет мышечную силу во всех задействованных группах мышц для исключения мышечной слабости/пареза в качестве причины имеющихся симптомов.
Нейропсихологическое обследование, оценка физиотерапевта или профпатолога могут выявить более сложные варианты апраксий. Нейропсихологическое тестирование является стандартизированным тестированием, которое предоставляет информацию о структурной и функциональной целостности мозга. Оно оценивает интеллект, способность к целенаправленной деятельности (например, планирование, абстрактное мышление, концептуализацию), внимание, память, язык, восприятие, сенсомоторные функции, мотивацию, настроение и эмоции, качество жизни и личность.
Следует расспросить близких о том, в какой мере больной способен выполнять повседневные действия, в особенности те, которые связаны с использованием предметов обихода (например, правильное и безопасное использование столовых приборов, зубной щетки, кухонных принадлежностей для приготовления пищи, молотка и ножниц), и выяснить, может ли больной писать самостоятельно.
Нейровизуализация (например, КТ, МРТ с ангиографией или без нее) нужна для установления диагноза и определения характера поражений (например, инфаркт, кровоизлияние, объемное образование, очаговая атрофия).
Лечение апраксии
Физиотерапия и реабилитационное лечение
Специфического лечения апраксии не существует. Препараты, замедляющие прогрессирование деменции, в настоящее время не показали убедительных результатов.
Физиотерапия и трудотерапия в некоторой степени могут улучшить состояние пациентов, однако чаще полезным является создание безопасной окружающей обстановки, а также использование различных приспособлений, позволяющих пациенту компенсировать имеющийся дефект.
Прогноз при апраксии
Чаще всего пациенты с апраксией становятся зависимыми, им необходима помощь в повседневной жизни или, как минимум, присмотр в той или иной степени. Пациенты после инсульта могут быть достаточно стабильны и даже в некоторой степени восстанавливаться.
Основные положения
Пациенты с апраксией не могут осмысливать или обучаться решать сложные двигательные задачи, несмотря на возможности отдельных частей тела выполнять движения.
Попросите пациентов выполнить стандартные задания, рекомендуйте проведение нейропсихологического тестирования и назначьте томографию головного мозга.
Рекомендуйте поддерживающую физиотерапию и эрготерапию в случае необходимости.
