Остеонекроз (ОН)

Наиболее распространенной причиной травматического остеонекроза головки бедренной кости является смещенный субкапитальный перелом проксимального отдела бедренной кости; остеонекроз редко встречается после межвертельных переломов. Частота возникновения остеонекроза после вывиха тазобедренного сустава связана прежде всего с тяжестью первичного повреждения, но этот показатель может быть выше, если вывих своевременно не вправлен. Перелом или вывих могут вызывать остеонекроз за счет нарушения кровотока по сдавленным сосудам.

Нетравматический остеонекроз чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и возникает в основном у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (1). Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава приблизительно у 60% случаев бывает двусторонним (2).

Наиболее распространенными факторами, вызывающими или способствующими нетравматическому остеонекрозу, являются (3, 4, 5)

• Применение кортикостероидов (особенно при длительном применении и/или в более высоких дозах)

• чрезмерное употребление алкоголя

Другие нетравматические факторы риска остеонекроза включают:

• Химиотерапию

• Нарушение коагуляции (например, антифосфолипидный синдром, врожденная тромбофилия, гипофибринолитические заболевания)

• Синдром Кушинга

• Декомпрессионную болезнь

• Дислипидемия

• Болезнь Гоше

• Гемоглобинопатия (например, серповидно-клеточная анемия)

• ВИЧ-инфекция

• Заболевания печени

• Трансплантация органов;

• Панкреатит

• Радиоактивное облучение

• Курение

• Системная красная волчанка (СКВ) и другие системные ревматические заболевания

• Опухоли

• Различные заболевания (например, хроническое заболевание почек, редкие врожденные метаболические болезни)

Около 20% случаев остеонекроза являются идиопатическими.

Роль применения кортикостероидов в появлении риска развития остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого кортикостероида составляет > 20 мг/день в течение нескольких недель или месяцев или кумулятивная доза составляет > 2000 мг (6). Однако остеонекроз развивался и после гораздо меньшего воздействия кортикостероидов. Примечательно то, что кортикостероид-ассоциированный остеонекроз часто является мультифокальным (поражает несколько различных анатомических областей) и может поражать как нагружаемые, так и ненагружаемые суставы, такие как плечевые.

Риск остеонекроза также возрастает при употреблении > 400 мл этанола/неделю в течение более 6 месяцев (4).

Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Небольшие нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеина С, протеина S, антитромбина III или наличием антител к кардиолипину (см. Обзор тромботических заболеваний [Overview of Thrombotic Disorders]), выявляются у значительной части больных остеонекрозом.

Для лечения некоторых заболеваний,часто сопутствующих остеонекрозу (например, системной красной волчанки), используют глюкокортикоиды. Судя по имеющимся данным, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с назначением кортикостероидов, а не с самим заболеванием.

Лекарственный остеонекроз челюсти был зарегистрирован у пациентов, которые получали терапию бисфосфонатами (особенно при в/в введении) и другими антирезорбтивными средствами (например, деносумабом).

Термин «спонтанный остеонекроз коленного сустава» (СОКС) является неправильным. Это состояние обычно встречается у пожилых пациентов и локализуется на мыщелке бедренной кости или большеберцовом плато (7). Считается, что СОНК может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме. Истинный остеонекроз коленного сустава также может быть результатом травмы или любых других нетравматических факторов риска развития остеонекроза.

1. 1. Ikeuchi K, Hasegawa Y, Seki T, Takegami Y, Amano T, Ishiguro N. Epidemiology of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in Japan. Mod Rheumatol 2015;25(2):278-281. doi:10.3109/14397595.2014.932038

2. 2. Hauzeur JP, Malaise M, de Maertelaer V. A prospective cohort study of the clinical presentation of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: spine and knee symptoms as clinical presentation of hip osteonecrosis. Int Orthop 2016;40(7):1347-1351. doi:10.1007/s00264-015-3079-x

3. 3. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 1: Glucocorticoid-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):163-168.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.005

4. 4. Yoon BH, Jones LC, Chen CH, et al. Etiologic Classification Criteria of ARCO on Femoral Head Osteonecrosis Part 2: Alcohol-Associated Osteonecrosis. J Arthroplasty 2019;34(1):169-174.e1. doi:10.1016/j.arth.2018.09.006

5. 5. Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, Tamakoshi A, Nagai M, Hirota Y. Nationwide epidemiologic survey of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(10):2715-2724. doi:10.1007/s11999-010-1292-x

6. 6. Mont MA, Pivec R, Banerjee S, Issa K, Elmallah RK, Jones LC. High-Dose Corticosteroid Use and Risk of Hip Osteonecrosis: Meta-Analysis and Systematic Literature Review. J Arthroplasty 2015;30(9):1506-1512.e5. doi:10.1016/j.arth.2015.03.036

8. 7. Sibilska A, Góralczyk A, Hermanowicz K, Malinowski K. Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review. Int Orthop 2020;44(6):1063-1069. doi:10.1007/s00264-020-04536-7

1. 1. Shah KN, Racine J, Jones LC, Aaron RK. Pathophysiology and risk factors for osteonecrosis. Curr Rev Musculoskelet Med 2015;8(3):201-209. doi:10.1007/s12178-015-9277-8

2. 2. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165-2170. doi:10.2106/JBJS.I.00575

Области, пораженные остеонекрозом, могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза действуют системно (например, прием кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может быть многоочаговым. При серповидноклеточной анемии остеонекроз может поражать различные длинные кости и вызывать внезапную эпизодическую боль.

Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота.

СОНК обычно сопровождается внезапной болью в колене без предшествующей травмы; внезапное начало и локализация боли могут помочь отличить его от классического ОН. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, невоспалительные экссудативные изменения сустава и хромота.

Остеонекроз головки плечевой кости обычно вызывает меньше боли и ограничения функции, чем поражение тазобедренных и коленных суставов, но боль и ограничение функции могут быть выраженными у пациентов, которые используют костыли для опоры.

В прогрессирующей стадии остеонекроза отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Может возникнуть синовиальный выпот с клиническими проявлениями, особенно в коленном суставе; синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

1. 1. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Ha AS, Chang EY, et al: ACR Appropriateness Criteria® Osteonecrosis: 2022 Update. J Am Coll Radiol 19(11S):S409-S416, 2022. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.009

2. 2. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

3. 3. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029

4. 4. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009

Небольшие асимптоматические поражения, особенно те, которые не находятся в зонах, несущих весовую нагрузку, могут спонтанно заживляться и не нуждаться в лечении. Тем не менее, поражения, которые являются симптоматическими, среднего или большего размера, часто лечат (например, с помощью простой процедуры как внутренняя декомпрессия), чтобы повысить вероятность заживления поражений без коллапса сустава (1). Для ускорения заживления следует минимизировать влияние причинных факторов (например, ограничить использование кортикостероидов), в сочетании с другим лечением или без него.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или пред-отвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. Полностью эффективного лечения не существует. Медикаментозная терапия (например, антикоагуляция, вазодилататоры, пероральные бисфосфонаты) и физические методы (например, электромагнитные поля, экстракорпоральные ударные волны) показали многообещающие результаты в ограниченных исследованиях, но не используются в рутинной практике (1). Ограничение нагрузки не позволяет улучшить долгосрочный исход.

СОНК обычно лечат без хирургического вмешательства, поскольку перелом заживает со временем. Полезными дополнениями для контроля боли являются анальгетики и использование костылей, а для поддержания силы и диапазона движения - постепенный перенос веса тела и физиотерапия.

Хирургическое лечение остеонекроза наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Они чаще используются при лечении остеонекроза головки бедренной кости, где прогноз без лечения хуже, чем при остеонекрозе в других областях.

Стержневая декомпрессия является наиболее часто выполняемой процедурой; с помощью дрели делают один или несколько небольших каналов или перфораций в области остеонекроза с целью уменьшения внутрикостного давления и стимуляции репарации. Декомпрессия технически проста, и при правильном выполнении осложнения возникают очень редко. Необходимо ограничить нагрузку (нагрузка только по мере переносимости, с помощью костылей, ходунков или трости) на протяжении примерно от 4 до 6 недель. Большинство сообщений указывают на удовлетворительные или хорошие результаты, которые отмечаются у 65% от всего количества пациентов (2); однако сообщаемые результаты и, следовательно, потребность в полной замене тазобедренного сустава сильно варьируют. Например, в одном из исследований пациентов с остеонекрозом шейки бедра на ранней стадии примерно у 38% пациентов потребовалось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в среднем через 26 месяцев после проведения декомпрессии ядра головки бедренной кости (3).

Инъекция концентрированного раствора аутологичных клеток, взятых из подвздошного гребня, может улучшить показания клинических результатов и диагностического отображения остеонекроза головки бедренной кости (4, 5, 6, 7).

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 месяцев и в США выполняются нечасто. Отчеты об их показаниях и эффективности различны. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов.

Если значительное разрушение головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают сильные боли и нарушение движений, то артропластика обычно является наиболее надежным способом эффективного снятия боли и увеличения подвижности. Общепринятый метод – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 3 месяцев.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии и остеопластики невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов.

1. 1. Zhao D, Zhang F, Wang B, et al: Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). J Orthop Translat 21:100-110, 2020. doi:10.1016/j.jot.2019.12.004

2. 2. Hua KC, Yang XG, Feng JT, et al: The efficacy and safety of core decompression for the treatment of femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 14(1):306, 2019. doi:10.1186/s13018-019-1359-7

3. 3. Andronic O, Weiss O, Shoman H, Kriechling P, Khanduja V: What are the outcomes of core decompression without augmentation in patients with nontraumatic osteonecrosis of the femoral head? Int Orthop 45(3):605-613, 2021. doi:10.1007/s00264-020-04790-9

4. 4. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073 

5. 5. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8

6. 6. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816

7. 7. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271