Боль в копчиковой области имеет множество причин. Многие из этих причин включают патологии анатомических структур, расположенных вблизи копчика, а не самого копчика.
Точная частота возникновения боли в копчиковой области неизвестна, но она встречается значительно реже, чем боль в пояснице.
Этиология боли в области копчика
Боль в копчиковой области может возникать из-за нарушений
Самого копчика
Ближайших к нему анатомических структур
К копчиковым нарушениям, являющимися причиной кокцидинии (боль в копчике) наиболее часто относятся
Травматические или нетравматические заболевания опорно-двигательного аппарата: гипермобильность, костные шпоры, вывихи, переломы и другие травмы, а также остеоартрит
Рак копчика является более редкой причиной копчиковой боли. Онкологический процесс может быть первичным (т.е. возникшим непосредственно в копчике) или вторичным. К первичным раковым опухолям копчика относится хордома, которая часто приводит к летальному исходу. Вторичный рак копчика может возникнуть в результате прямой опухолевой инвазии из соседних структур (например, при раке прямой кишки) или являться метастатическим при злокачественных опухолях в других регионах тела.
К заболеваниям близлежащих анатомических структур, которые вызывают боль в области копчика, относятся
Анальные трещины
Болезнь Крона
Геморрой
Ишиальный бурсит
Синдром леватора (спазм мышцы леватора ани)
Перианальный или околоректальный абсцесс
Периневральные кисты крестца (кисты Тарлова)
Пилонидальные кисты
Боль в мышцах пириформиса
Боль в половом нерве
Ретроректальные опухоли (т.е. опухоли, расположенные в пространстве позади прямой кишки и спереди от крестца/копчика, например, ретроректальная гамартома)
Боль в крестцово-подвздошном суставе
Колоректальный рак редко проявляется болью в копчиковой области, если только он не инвазировал близлежащие костные структуры.
Патофизиология боли в области копчика
Копчик состоит из 3–5 тел копчиковых позвонков, расположенных в самом нижнем отделе позвоночника. Копчик располагается по средней линии, чуть ниже крестца, позади прямой кишки и на 2 пальца выше/сзади от ануса.
Боль, вызванная патологией в одном анатомическом месте, может иррадиировать в смежные области. Кроме того, симптомы, проявляющиеся в одном регионе, могут вызывать или усугублять симптомы в другом регионе. Например, боль в копчике может стать причиной реактивного мышечного спазма/защиты мышц тазового дна, что приводит к миофасциальной боли в области тазового дна. И наоборот, боль, спазм и напряженность мышц тазового дна, которые крепятся к копчику, могут вызывать боль в копчике.
Частым осложнением нелеченой кокцигодинии является развитие у пациентов хронического болевого синдрома.
Оценка боли в области копчика
Оценка боли в копчиковой области представляет собой сложную задачу, поскольку ее причины могут быть связаны с одной из несколькими органными системами, которые обычно лечат разные специалисты (например, ортопеды, гастроэнтерологи, гинекологи). Направление не к тому специалисту может затянуть постановку диагноза.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания следует определить начало (в том числе, травматическое или нетравматическое) и продолжительность боли и изменились ли симптомы с течением времени. Специфическое расположение симптомов должно быть определено как можно точнее. Поскольку многие пациенты плохо ориентируются в копчиковой области и с трудом могут конкретно определить место боли, можно попросить пациента указать одним пальцем на точное место наихудшей боли.
Спросите пациента о факторах, усугубляющих или облегчающих его состояние, в частности о состоянии в положении сидя, во время движения и дефекации.
Другие симптомы, которые следует отметить, включают повышение температуры, отек и гной / выделения в области.
Пациентов спрашивают, замечали ли они кровь в унитазе или на туалетной бумаге после подтирания. Также может быть полезен сбор сексуального анамнеза для выяснения недавних анорецептивных половых связей.
Следует обратить внимание на неврологические симптомы в области промежности или нижних конечностей, включая онемение, слабость, парестезии и трудности с контролем опорожнения мочевого пузыря или кишечника.
Обследование пациента по системам может помочь клиницисту определить, какие системы органов наиболее вероятно вовлечены в патологический процесс. Особое внимание следует обратить на симптомы, связанные с кожей, опорно-двигательным аппаратом, колоректальной и гинекологической системами.
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний внимание фокусируется на том, были ли в анамнезе заболевания, связанные с тазовыми костно-мышечными болями, пилонидальные кисты, аноректальные патологии, инфекции, передающиеся половым путем, или злокачественные опухоли (особенно злокачественные опухоли тазовых органов любой этиологии).
Объективное обследование
Физикальное обследование копчиковой области начинается с осмотра и легкой пальпации кожи на предмет наличия уплотнений/образований, участков покраснения, гипертермии, свищевых ходов или выделений.
Тщательная, систематическая, более глубокая пальпация проводится для определения специфической области болезненности и обособления боли в самом копчике от боли в близлежащих структурах. Таким образом, пальпация включает в себя участки, расположенные вокруг копчиковых мышц, грушевидных мышц, пояснично-крестцовых фасеточных суставов, крестцово-подвздошных суставов, бугристостей седалищных костей и анальной области. В зависимости от клинических подозрений в отношении многих из этих областей могут быть проведены дополнительные провокационные пробы.
В тех случаях, когда при пальпации копчика не выявляется болезненность, соответствующая симптомам пациента, может потребоваться дополнительное физикальное обследование внутренних органов. Например, пальцевое ректальное исследование должно проводиться для выявления тромбированных или кровоточащих геморроидальных узлов, участков болезненности с наличием образования или без него, а также присутствия крови. Следует отметить тонус прямой кишки. Копчик можно прощупать во время ректального обследования.
Проводится неврологическое обследование промежности (особенно, чувствительности и анального рефлекса) и нижних конечностей (включая двигательную, сенсорную и рефлекторную функции).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Неврологические симптомы или проявления
Конституциональные симптомы, такие как необъяснимая потеря веса, утомляемость, лихорадка и лимфаденопатия
Постоянная, хроническая атравматическая боль
Гнойные выделения
Ректальная опухоль
Ректальное кровотечение или боль при дефекации
Интерпретация результатов
Прямая, внешняя, фокальная пальпация копчика часто является наиболее важной и показательной частью объективного обследования. У подавляющего большинства пациентов с патологией копчика такая пальпация вызывает такую же боль, которую они испытывают в положении сидя. Если при наружной пальпации копчика не удается выявить такую болезненность, то внутреннее обследование и поиск альтернативных объяснений боли пациента становятся еще более важными.
Боль и повышенная чувствительность при патологии копчика обычно локализуются по средней линии, на 2 пальца кзади/выше от ануса. Боль, смещенная в одну или другую сторону от копчика, указывает на некокцигальные патологии. Боль, усиливающаяся в положении сидя, указывает на патологию копчика (если боль определяется по средней линии) или на седалищный бурсит (если боль проявляется в правой или левой нижней части ягодицы). Боль в копчике особенно усиливается в положении сидя, откинувшись назад. Боль, усиливающаяся при переходе из положения сидя в положение стоя, свидетельствует о вероятной гипермобильности копчика. Боль, усиливающаяся во время дефекации, свидетельствует о наличии анальной трещины или проктита, хотя иногда этот симптом может быть вызван патологией копчика.
Болезненная наружная припухлость может указывать на перианальный абсцесс или пилонидальную кисту. Болезненная припухлость при ректальном исследовании позволяет предположить параректальный абсцесс. Безболезненный отек или образование, обнаруженное при ректальном исследовании, позволяют заподозрить опухоль.
Гнойное отделяемое может свидетельствовать о наличии пилонидальной кисты, перианального абсцесса или фистулы (например, при болезни Крона).
Кровь на туалетной бумаге после опорожнения кишечника характерна для геморроя. Кровь в унитазе может быть результатом геморроя или желудочно-кишечного кровотечения вследствие других аноректальных заболеваний, таких как язвенный колит или колоректальный рак. Кровь в стуле свидетельствует о наличии источника кровотечения, расположенного выше ануса.
Пациенты с очаговыми патологиями в области копчика обычно не имеют неврологического дефицита при физикальном обследовании. Таким образом, наличие неврологических симптомов или результатов физикального обследования позволяет предположить внекопчиковые причины развития патологического процесса, такие как синдром конского хвоста, пояснично-крестцовая радикулопатия или раздражение седалищного нерва в области грушевидной мышцы.
Обследование
Тестирование проводится в зависимости от того, какие диагнозы подозреваются.
Если патологические изменения локализуются в области копчика, то визуализационные исследования не требуются, особенно при наличии острой боли, которая продолжается менее 2 недель после незначительной травмы. Однако, если симптомы сохраняются более 2 недель или травма более серьезная, необходимо сделать рентгенографию. Чтобы определить чрезмерные/аномальные движения (динамическую нестабильность) в положении сидя, лучше выполнить снимки в боковых проекциях с применением коллимации (наведение конуса на интересующую область, снижая при этом лучевую нагрузку на пациента и улучшая качество изображения) как в положении сидя, так и в положении стоя (1).
Пациентам с персистирующими симптомами, не имеющих в анамнезе и при физикальном обследовании очевидных причин появления патологии, может быть полезным проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза, что позволит оценить состояние костей и мягких тканей и тем самым выявить злокачественные опухоли и образования. Компьютерная томография (КТ) является альтернативным методом визуализации, однако МРТ лучшее определяет структуру мягких тканей и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения.
Аноректальные образования, язвы и/или кровотечения могут быть обследованы с помощью колоноскопии, сигмоскопии или проктоскопии.
Анализы крови обычно не помогают, если только нет подозрений на скрытую инфекцию. В этом случае анализы могут включать развернутый общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, а также диагностические тесты на инфекции, передающиеся половым путем. Проведение общего анализа мочи при наличии болей в задней тазовой области обычно не требуется, однако он будет полезен при симптомах, исходящих из передней (мочевого пузыря) области.
Справочные материалы по обследованиям
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Лечение боли в области копчика
Лечение причины заболевания
Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания (1).
Лечение патологии копчика часто начинается с приема пероральных анальгетиков и использования подушек для уменьшения давления на копчик во время сидения. Дальнейшее лечение может включать в себя инъекции местных анестетиков и кортикостероидов, а в редких случаях — хирургическую ампутацию копчика (кокцигэктомия).
Костно-мышечные болевые синдромы в области таза (такие как боль в крестцово-подвздошном суставе, миофасциальная боль в области грушевидной мышцы, боль в области тазового дна, седалищный бурсит) часто хорошо поддаются лечению комбинацией физиотерапии и инъекций анестетиков местного действия и кортикостероидов.
В зависимости от системы органов, вовлеченной в патологический процесс, может потребоваться специализированная консультация и лечение колоректального хирурга, гастроэнтеролога или гинеколога. Во избежание осложнений в виде хронического болевого синдрома необходимо своевременное диагностическое обследование и лечение.
Справочные материалы по лечению
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Основные положения
Пациенты часто затрудняются локализовать боль в копчиковой области, поэтому ее причиной может быть нарушение работы многих различных органов и систем.
Симптомы и признаки копчиковой болезни обычно локализуются по средней линии.
Латеральные проявления, скорее всего, представляют собой внекопчиковую патологию, а обследование должно проводиться с учетом специфики данных.
Для обследования и лечения может потребоваться сотрудничество специалистов в области медицины опорно-двигательного аппарата, лечения боли, колоректальных заболеваний и физиотерапии тазового дна.
Распространенным осложнением боли в копчиковой области является хронический болевой синдром, которого можно избежать при своевременной диагностике и лечении.
