Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

(Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела; Разрыв межпозвоночного диска поясничного отдела; Пролапс межпозвоночного диска)

Авторы:Peter J. Moley, MD, Hospital for Special Surgery
Проверено/пересмотрено окт. 2022
Вид

Грыжа межпозвоночного диска — это пролапс межпозвонкового диска через разрыв в окружающем его фиброзном кольце. Разрыв вызывает боль из-за раздражения чувствительных нервов в диске и когда диск соприкасается с прилегающим нервным корешком, возникает сегментарная радикулопатия с парестезиями и слабостью в зоне поражения корешка. Диагноз обычно подтверждается с помощью МРТ или КТ. При легком течении лечение включает применение анальгетиков, модификацию активности и физическую терапию. В редких случаях показан постельный режим. При нарастающем или тяжелом неврологическом дефиците, некупируемой боли, миелопатии, синдроме конского хвоста с сопутствующей дисфункцией сфинктеров или в случае неуспеха консервативных мероприятий показана срочная или более поздняя плановая хирургическая операция (например, дискэктомия, ламинэктомия).

Позвонки разделены фиброзно-хрящевыми дисками, состоящими из внешнего фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Когда дегенеративные изменения (вследствие травмы или без нее) приводят к протрузии или разрыву фиброзного кольца в пояснично-крестцовой или шейной области, ядро смещается кзади и/или латерально в эпидуральное пространство.

Когда грыжа диска давит на нервный корешок, возникает радикулопатия. Задняя протрузия может сдавливать спинной мозг в шейном, грудном или верхнем поясничном отделе, или нервные волокна конского хвоста, особенно при врожденном стенозе позвоночного канала. В поясничной области более 80% разрывов диска поражают нервные корешки L5 или S1.

Грыжа диска – распространенное явление.

Симптомы и признаки межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Иногда грыжа диска протекает бессимптомно или сопровождается симптомами в зоне распределения пораженных корешков. Боль, как правило, развивается внезапно, при этом боль в спине обычно купируется после отдыха и изменения активности. Корешковая боль, вызванная эпидуральной опухолью или абсцессом, напротив, начинается постепенно и незаметно, боль в спине ухудшается после ночного сна.

Компрессия конского хвоста часто приводит к задержке или недержанию мочи из-за нарушения функции сфинктеров.

У пациентов с пояснично-крестцовым вклинением кашель, чихание и такие действия, как сидение и наклон вперед, усиливают боль.

Диагностика межпозвоночной грыжи поясничного отдела

  • МРТ или КТ

Диагноз обычно предполагают во время анамнеза и объективного обследования и подтверждают с помощью МРТ или КТ.

Объективное обследование должно включать оценку силы, чувствительности и рефлексов. Также необходимо провести тесты на натяжение твердой мозговой оболочки.

При осмотре пациента, лежащего в положении на спине с вытянутыми ногами, поднятие ноги может вызвать боль, распространяющуюся вниз от задней поверхности бедра до участка ниже колена (тест подъема прямой ноги). Боль может быть двусторонней с центральной грыжей диска.

Выпрямление коленного сустава в положении сидя может вызывать аналогичную боль (тест подъема прямой ноги сидя). Вариант этого теста, при котором выпрямление коленного сустава происходит, когда пациент сидит и сгибается вперед в талии при тыльном сгибании стопы, называется slump test.

При грыже межпозвоночного диска в верхней части поясничного отдела (L1-2, L2-3) разгибание ноги в тазобедренном суставе с положением пациента лежа на животе может вызвать боль, иррадиирующую в переднюю часть бедра (тест натяжения бедренного нерва).

Могут быть ослаблены или отсутствовать ахиллов и коленный рефлексы.

МРТ или КТ позволяют установить причину и точный уровень поражения. В редких случаях (т.е., при наличии противопоказаний к МРТ и недостаточно информативных результатах МРТ) необходимо проведение КТ-миелографии. Нейрофизиологическое исследование может выявить пораженный корешок.

Грыжи межпозвоночного диска часто протекают бессимптомно, поэтому до проведения инвазивных процедур следует тщательно сопоставить симптомы с данными МРТ.

Лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела

  • Вначале проводится консервативное лечение

  • Инвазивные мероприятия, иногда включая хирургическое вмешательство, показаны при прогрессирующем или тяжелом неврологическом дефиците

Поскольку выпавший межпозвоночный диск со временем теряет влагу и уменьшается, то вне зависимости от лечения выраженность симптомом уменьшается. Вне зависимости от причины, боль в спине проходит без хирургического лечения у до 85% пациентов в течение 6 недель.

Консервативное лечение

Если неврологические расстройства не прогрессируют и не являются тяжелыми, то лечение грыжи межпозвонкового диска должно быть консервативным. Следует ограничить тяжелую или интенсивную физическую нагрузку, но ходьбу и легкую нагрузку при их переносимости (например, подъем тяжестей меньше 2,5–5 кг [около 5–10 фунтов] с соблюдением специальных приемов) следует разрешить. Длительный постельный режим и вытяжение более не показаны.

Для облегчения боли следует использовать ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики при необходимости. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Метилпреднизолон можно применять с постепеным снижением дозы в течение 6 дней, начиная с 24 мг перорально ежедневно и снижая дозу на 4 мг в день.

У отдельных пациентов габапентин и амитриптилин часто используются для лечения рефрактерной невропатической боли.

Физиотерапия и упражнения на дому могут улучшить позу и увеличить силу мышц спины, что приводит к уменьшению движений позвоночника и исключению дальнейшего раздражения или сдавления корешка.

Инвазивные процедуры

Инвазивные процедуры следует рассмотреть в следующих случаях:

  • Стойкий или ухудшающийся неврологический дефицит, особенно при объективных симптомах (слабость или выпадение рефлексов) вследствие радикулопатии шеи, плечевого пояса и поясничной области.

  • Острая компрессия спинного мозга или синдром конского хвоста

  • Сильная, рефрактерная корешковая боль или чувствительные нарушения.

Если клинические данные компрессии спинного мозга коррелируют с аномалиями на МРТ, тогда необходима немедленная хирургическая оценка.

Обычно проводится микроскопическая дискэтомия и ламинэктомия с удалением грыжи. Чрескожный доступ для удаления грыжи диска еще проходит этап оценки.

Местные инъекции химопапаина с целью лизиса грыжи не рекомендуются.

При остром сдавлении спинного мозга или конского хвоста (например, с задержкой или недержанием мочи) показано немедленное хирургическое вмешательство (см. Диагностика компрессии спинного мозга).

Основные положения

  • Грыжи поясничных дисков встречаются часто и обычно затрагивают нервные корешки в L5 или S1.

  • При внезапном развитии симптомов и уменьшении выраженности боли при соблюдении постельного режима скорее всего причиной симптоматики является грыжа диска, а не эпидуральная опухоль или абсцесс.

  • Рекомендуются анальгетики, легкую активность, если она хорошо переносится, и упражнения для улучшения осанки и силы; однако, если боль или проявления болезни являются серьезными, или наблюдается ухудшение состояния, рассматривают необходимость инвазивных терапевтических процедур.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS