Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является инвалидизирующим заболеванием, которое развивается после воздействия травматического события. Оно характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и воспоминаниями; избеганием напоминаний о травме; негативным мышлением и настроением; повышенной бдительностью и нарушением сна. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение включает психотерапию, а иногда и дополнительную фармакологическую терапию.
(См. также Обзор расстройств, связанных с травмой или стрессом [Overview of Trauma and Stressor-Related Disorders]).
Распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни приближается к 9%, а заболеваемость (распространенность в течение 12 месяцев) составляет примерно 4% (1).
Военные действия, сексуальное насилие, природные или техногенные катастрофы являются распространенными причинами посттравматического стрессового расстройства. ПТСР может привести к серьезной социальной, профессиональной и межличностной дисфункции.
В то время как острое стрессовое расстройство (ОСР) может быть диагностировано только в течение первого месяца после травмы, ПТСР может быть диагностировано по крайней мере только через 1 месяц после травмы. ОСР может развиться непосредственно в ПТСР, либо же ПТСР может развиться спустя месяцы или даже годы после травмы без очевидных предшествующих проблем.
Общие справочные материалы
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
Симптомы и признаки ПТСР
Симптомы ПТСР можно разделить на 4 категории:
Вторжения
Избегание
Негативные изменения когнитивных процессов и настроения
Изменения возбудимости и реактивности
Интрузии: интрузии представляют собой нежелательные воспоминания или кошмары, которые воспроизводят провоцирующее событие. Интрузии могут принимать форму "флешбеков", которые могут быть вызваны видами, звуками, запахами или другими раздражителями. Например, громкий шум может вызвать память о нападении, что может заставить человека в панике броситься на землю.
Избегание: лица с ПТСР могут избегать напоминаний о травмах, таких как определенные части города или ранее любимые занятия.
Отрицательные изменения в мышлении и настроении: когнитивные изменения и изменения настроения включают отсутствие интереса и отрешенность, искаженные способы мышления, ангедонию, неуместное самообвинение и депрессию.
Изменения возбуждения и реактивности: лица с ПТСР могут демонстрировать чрезмерное возбуждение, раздражительность и реактивность, либо же могут казаться молчаливыми и отстраненными.
Выявлен диссоциативный подтип ПТСР. Он включает в себя все вышеперечисленные симптомы, а также деперсонализацию (чувство оторванности от себя или тела) и/или дереализацию (восприятие мира как нереального или сказочного).
Диагностика ПТСР
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Чтобы соответствовать критериям DSM-5-TR для диагностики посттравматического стрессового расстройства, пациенты должны были прямо или косвенно подвергнуться травмирующему событию и иметь симптомы каждой из следующих категорий в течение периода ≥ 1 месяца (1).
Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов):
Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания
Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события
Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности
Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события)
Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов):
избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием;
избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии;
Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов):
Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия);
Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира вообще
Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других
Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд)
Значительное снижение интереса или участия в важных событиях
Чувство разобобщенности или отчуждения от других людей;
Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)
Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов):
Трудности со сном
Раздражительность или вспышки гнева
Неразумное поведение или аутоагрессия
Проблемы с концентрацией
Повышенный старт-рефлекс
гипербдительность
Кроме того, проявления должны вызывать существенный дискомфорт или значительно затруднять социальную или профессиональную деятельность, а также не должны быть связаны с физиологическими воздействием психоактивных веществ или другим заболеванием.
Диссоциативный подтип ПТСР диагностируется, когда, в дополнение ко всем вышеупомянутым симптомам, имеются признаки деперсонализации (чувство оторванности от себя или тела) и/или дереализации (восприятие мира как нереального или сказочного).
ПТСР часто не диагностируется. Травма может быть неочевидна для клинициста, а у пациента может отсутствовать мотивация для обсуждения трудной темы. Травма может привести к сложному водовороту когнитивных, аффективных, поведенческих и соматических симптомов. Диагностика часто осложняется наличием сопутствующего депрессивного расстройства, тревожного расстройства и/или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
Справочные материалы по диагностике
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.
Лечение ПТСР
Психотерапия
Фармакотерапия
Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Забота о себе включает:
Личная безопасность
Физическое здоровье
Осознанность
Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического события люди легче переживают пережитое, когда знают, что они и их близкие в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны обращаться к экспертам за советами о том, как они и их близкие могут максимально себя обезопасить.
Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать.
Осознанный подход к заботе о себе направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, печали и изоляции, которые обычно испытывают люди после стрессовых событий. Если обстоятельства позволяют, люди из группы риска должны составлять и следовать нормальному распорядку дня, продолжать общаться со своей семьей и обществом, а также заниматься знакомыми хобби (или развивать новые).
Полезно ограничивать количество времени, затрачиваемого на новостные сообщения, и вместо этого переключиться на другую деятельность (например, прочитать роман, составить паззл, нарисовать картину, приготовить печенье для соседа по дому).
Психотерапия
Наиболее убедительные доказательства эффективности для большинства лиц с ПТСР имеет травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (1). Как и при остром стрессовом расстройстве (ОСР), эта форма психотерапии включает в себя обучение пациента, когнитивную реструктуризацию и терапевтическое воздействие на воспоминания о травматическом опыте. Терапия когнитивной обработки (терапия когнитивного процессирования) – это разновидность КПТ, которая включает в себя обсуждение последствий травматических переживаний и постановку негативных мыслей о себе и травматических переживаний в перспективе, рассматривая их как отличные от фактической травмы.
Длительное воздействие (экспозиция) – еще одна эффективная разновидность психотерапии, которая включает в себя рассмотрение серии травматических воспоминаний с одновременным управлением психофизиологической реакцией на них с помощью таких методов, как контролируемое дыхание, тем самым постепенно снижая чувствительность пациента к воздействию этих воспоминаний.
Десенситизация через движения глаз и репроцессинг (ДДГР) — это форма экспозиционной терапии, которую также можно использовать (2). Эта терапия заключается в том, что пациентов просят следить за движением пальца терапевта в то время, пока сами пациенты воображают, что переживают травматическое событие. В то время как некоторые эксперты считают, что сами движения глаз помогают достичь десенсибилизации, другие приписывают ее эффективность в основном экспозиции (воздействию), а не движениям глаз.
Терапевтический подход играет важную роль в лечении ПТСР (3). Теплота, чувство уверенности и эмпатия являются одними из неспецифических факторов, которые могут быть необычайно важны при работе с людьми, страдающими такими основными симптомами ПТСР, как стыд, избегание, повышенная бдительность и отрешенность.
Фармакотерапия
Доказательства эффективности фармакотерапии при ПТСР менее убедительны, чем травма-фокусированного подхода психотерапии (4). Чаще всего лекарственные средства используются для лечения сопутствующих психических расстройств или особенно выраженных симптомов ПТСР, таких как депрессия или тревожность.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут уменьшить тревогу и/или депрессию (5). Празозин помогает в снижении интенсивности кошмаров (6). При бессоннице может помочь краткий курс седативных препаратов. С возрастающим процентом доказательств эффективности используются различные другие препараты; к ним относятся стабилизаторы настроения (например, вальпроевая кислота), атипичные нейролептики (например, арипипразол) и психоделики (такие как МДМА, кетамин и псилоцибин) (7).
Справочные материалы по лечению
1. Bisson J, Andrew M: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev (3):CD003388, 2007. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub3
2. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al: The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol;9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
3. Howard R, Berry K, Haddock G: Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 22006(1):CD002795, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub2
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
7. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al: Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
