Астма, связанная с работой, включает как профессиональную астму, так и астму, обостряющуюся на работе. Профессиональная астма – это впервые возникшая астма, которая развивается в результате воздействия аллергенов или раздражителей на рабочем месте и далее классифицируется как астма, вызванная сенсибилизацией или воздействием ирритантов. Астма, обостряющаяся на работе — это ранее существовавшая астма, которая ухудшается под воздействием условий на рабочем месте, таких как экстремальные температуры, пыль, чистящие средства, влажная среда или аллергены окружающей среды. Симптомы астмы, связанной с работой, включают одышку, свистящее дыхание, кашель и, иногда, симптомы аллергии верхних дыхательных путей. Диагноз изначально ставится на основании данных профессионального анамнеза (характер работы, экспозиция на рабочем месте и взаимосвязь между работой и симптомами). Лечение включает снижение воздействия (и, при необходимости, полное устранение воздействия), прием лекарств от астмы по мере необходимости и тщательный мониторинг.
(См. также Обзор экологических и профессиональных заболеваний легких и Астма).
Примерно 15% астмы, возникающей у взрослых, связано с профессиональным воздействием (1, 2). Астму, связанную с работой, следует подозревать у всех взрослых с астмой, особенно у тех, у кого астма впервые возникла или обостряется.
Рабочие места обычно содержат множество раздражителей и аллергенов, которые могут вызвать или усугубить астму. Часто определение конкретного средства (например, моющего средства, средства по уходу за волосами) является сложной задачей и обычно не требуется. Однако важно отличать профессиональную астму от других заболеваний дыхательных путей, связанных с работой, таких как раздражение верхних дыхательных путей, дисфункция голосовых связок, гиперчувствительный пневмонит и хронический бронхит.
Астма, связанная с рабочим местом, может продолжать вызывать симптомы даже после прекращения воздействия провоцирующего раздражителя или аллергена.
Аллергическая профессиональная бронхиальная астма
Профессиональная астма, вызванная сенсибилизацией, развивается в результате иммунного ответа на сенсибилизирующий агент с высокой или низкой молекулярной массой, встречающийся на рабочем месте. Примеры аллергенов с высокой молекулярной массой включают зерновую пыль, латекс, протеолитические ферменты, используемые в производстве моющих средств и выпечки, а также аллергены животных. Низкомолекулярные агенты включают химические вещества (например, изоцианаты, эпоксидные смолы), фармацевтические препараты (например, пенициллины, тетрациклин), металлы (например, соли платины, никель) и древесную пыль (например, западный красный кедр). Сотни раздражающих веществ (агентов) на рабочем месте могут вызвать астму.
Иммуноопосредованные механизмы включают как IgE-, так и не-IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности на триггеры, имеющиеся на рабочем месте. Риск развития астмы, вызванной сенсибилизацией, зависит от профессии и конкретных агентов, используемых на рабочем месте. Кроме того, степень (доза) воздействия является фактором начальной сенсибилизации, а атопия также является важным фактором риска для высокомолекулярных антигенов (3).
Воздействие раздражителя и синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS)
Астма, вызванная ирритантами — это астма, возникающая в результате воздействия веществ, раздражающих слизистую дыхательных путей на работе. Патогенез бронхиальной астмы, вызванной ирритантами, обусловлен повреждением клеток и воспалением, в отличие от иммуноопосредованных механизмов астмы, индуцированной сенсибилизаторами. Высокий уровень воздействия ирританта, например, в результате несчастного случая на рабочем месте или разлива химикатов, может привести к синдрому реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП).
При СРДДП характерно появление новых симптомов астмы в течение 24 часов после воздействия известного раздражителя. Дополнительные критерии СРДДП включают результаты спирометрии, которые соответствуют гиперреактивности дыхательных путей, сохранение симптомов в течение ≥ 3 месяцев и отсутствие ранее существовавшей астмы или другого заболевания легких, которое могло бы объяснить симптомы.
Помимо СРДДП, астма, вызванная ирритантами, также включает развитие астмы у работников, хронически подвергающихся умеренному воздействию раздражителей. Растет количество сообщений о случаях и сериях случаев, описывающих начало астмы после хронического воздействия слабых раздражителей, таких как чистящие и дезинфицирующие средства (4).
Астма, обостряющаяся на работе
Астма, обостряющаяся на работе — это астма, которая не вызвана раздражителями, специфичными для рабочего места, а представляет собой ранее существовавшую астму, которая усугубляется провоцирующими факторами астмы на работе. Воздействия на рабочем месте, которые могут усугубить астму, включают экстремальные температуры, влажность и влажную среду, пыль и чистящие средства. Пациенты также могут подвергаться воздействию распространенных аллергенов окружающей среды на работе, которые могут привести к обострению астмы. Временной характер симптомов астмы, обостряющейся на работе, зависит от характера воздействия и может быть временным в случае единичного воздействия, например, при ремодернизации рабочего места, или ежедневным, если воздействие происходит во время выполнения обычных профессиональных обязанностей (5).
Общие справочные материалы
1. Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR, et al: The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(11):1312-1334. doi: 10.1164/rccm.201904-0717ST
2. Hoy R, Burdon J, Chen L, et al. Work-related asthma: A position paper from the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the National Asthma Council Australia. Respirology 2020; 25(11):1183-1192. doi:10.1111/resp.13951
3. Laditka JN, Laditka SB, Arif AA, Hoyle JN. Work-related asthma in the USA: nationally representative estimates with extended follow-up. Occup Environ Med 2020; 77(9):617-622. doi:10.1136/oemed-2019-106121
4. Lemiere C, Lavoie G, Doyen V, Vandenplas O. Irritant-Induced Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 10(11):2799-2806. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2022.06.045
5. Maestrelli P, Henneberger PK, Tarlo S, et al. Causes and Phenotypes of Work-Related Asthma. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(13):4713. doi:https://dx.doi.org/10.3390/ijerph17134713
Симптомы и признаки астмы, связанной с трудовой деятельностью
Симптомы астмы, связанной с работой, вызванной сенсибилизацией к определенному агенту на рабочем месте, обычно развиваются в течение нескольких недель или лет. После сенсибилизации работник может позитивно отвечать на очень низкие концентрации агента, что затрудняет контроль над воздействием агента у сенсибилизированных работников.
Типичные симптомы включают одышку, стеснение в груди, хрипы и кашель, которые по времени связанны с работой. При воздействии высокомолекулярных антигенов более распространены ринит и конъюнктивальные симптомы, которые могут предшествовать типичным проявлениям астмы за несколько месяцев или лет.
Симптомы обычно развиваются и/или ухудшаются на работе после воздействия сенсибилизирующего агента и улучшаются, когда пациент отсутствует на работе (например, в выходные и праздничные дни). Поздние астматические реакции, симптомы которых начинаются через 4–6 или более часов после воздействия, часто встречаются при применении низкомолекулярных агентов и могут затруднить распознавание связи с работой. Продолжительное воздействие на работе приводит к тому, что симптомы становятся более хроническими и стойкими, а связь с работой может стать менее очевидной.
Диагностика астмы, связанной с трудовой деятельностью
Верификация диагноза астмы (включая исследование легочной функции)
Определить вредные воздействия на рабочем месте, связанные с астмой.
Выяснить временные связи между астмой и работой.
У всех взрослых со вновь возникшей астмой или ее ухудшением следует рассмотреть вероятность профессиональной астмы. Улучшение симптомов астмы, когда пациент находится вне работы (например, в выходные или праздничные дни), должно вызвать подозрение на астму, связанную с работой. Ухудшение симптомов или более частое использование лекарств от астмы при пребывании на рабочем месте также должны побудить к дальнейшему расследованию. Поскольку диагноз астмы, связанной с работой, может повлиять на трудоустройство, важно документально подтвердить диагноз астмы, известные или предполагаемые провоцирующие агенты, а также обоснование связи с работой.
Врачи должны отмечать типичные симптомы астмы и клиническое улучшение в ответ на ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды.
Спирометрия может быть полезна для установления диагноза астмы, если она показывает вариабельную обструкцию воздушного потока, которая чаще всего проявляется увеличением объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) после приема ингаляционного бронхолитика. Улучшение результатов спирометрии после лечения астмы или после устранения провоцирующего воздействия и повышение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе также подтверждают диагноз астмы.
Астма характеризуется различной обструкцией дыхательных путей, поэтому многие пациенты с астмой имеют нормальные результаты спирометрии, когда у них нет симптомов или когда они находятся на лечении. Нормальные результаты спирометрии и отсутствие ответа на ингаляционные бронходилататоры не исключают диагноз астмы, особенно когда пациент принимает лекарства от астмы или не имеет симптомов.
Пациент с респираторными симптомами, связанными с работой, у которого не диагностирована астма, может иметь другое заболевание, связанное с работой, например дисфункция голосовых связок, раздражение верхних дыхательных путей, гиперчувствительный пневмонит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или хронический бронхит. Чтобы исключить альтернативные диагнозы, может потребоваться исследование.
После уточнения диагноза астмы врач должен документировать время, начало и прогрессирование астмы в зависимости от пребывания на работе, а также воздействия триггеров астмы вне рабочего места. Должен быть получен подробный профессиональный анамнез, включая название должности, отрасль, должностные обязанности, а также описание рабочей среды и используемых материалов. Астма со временем становится более генерализованной, поэтому, пытаясь идентифицировать причинный фактор(ы), в дополнение к оценке текущих симптомов пациента, врач должен сосредоточиться на том, когда астма у пациента началась и/или ухудшилась, особенно если пациент больше не работает на подозреваемом рабочем месте.
Паспорта безопасности, обязательные на всех рабочих местах в США, могут использоваться для выявления раздражителей и аллергенов, которые могут вызвать астму. Однако отсутствие известного раздражителя в паспорте безопасности не исключает диагноз астмы, связанной с работой. Для немногих агентов, вызывающих астму, для которых доступны коммерческие тесты на аллергию, например, для некоторых животных и зерновых, тест на аллергию может помочь идентифицировать причинный агент, хотя возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
После того, как рабочие и нерабочие воздействия были охарактеризованы, важно оценить и задокументировать взаимосвязь симптомов пациента с работой. Серийные измерения пиковой скорости потока, проводимые в то время, когда пациент находится на работе и вне ее, изменения в использовании ингаляторов на работе и вне ее, а также тестирование на аллергию могут обеспечить большую достоверность диагностики. Диагноз астмы, связанной с работой, становится более сложным, если пациент больше не контактирует с подозреваемым рабочем местом. Таким образом, если у пациента нет тяжелых симптомов, обычно предпочтительно не отстранять пациента от работы во время оценки возможного диагноза астмы, связанной с работой.
Астма, обостряющаяся на работе
Диагноз астмы, усугубляемой работой, основан на анамнезе ранее существовавшей астмы (симптомы, история болезни, прием лекарственных препаратов, вариабельная обструкция дыхательных путей) и наличии условий на работе, которые могут усугубить астму, которая включает в себя общие раздражители, аллергены, экстремальные температуру и влажность, а также физические нагрузки в сочетании с усилением симптомов астмы и/или использованием ингаляторов. Ухудшение астмы, связанное с работой, можно зафиксировать, отмечая ухудшение симптомов, увеличение частоты обращений к врачу по поводу симптомов астмы, более широкое использование лекарственных средств от астмы, или, реже, ухудшение функции легких (пиковые потоки, спирометрия), связанные с работой. Рецидив астмы, которая разрешилась, может быть впервые возникшей астмой, связанной с работой.
Лечение астмы, связанной с трудовой деятельностью
Устранение воздействия
Фармакологические методы лечения астмы
Модификация или смена места работы
Фармакологическое лечение астмы, связанной с работой, подобно лечению других форм астмы. При всех типах астмы, связанной с работой, следует свести к минимуму провоцирующие воздействия и условия на рабочем месте и дома. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет возможного усугубления симптомов астмы и увеличения частоты приема препаратов.
После сенсибилизации пациенты с профессиональной бронхиальной астмой, обусловленной сенсибилизацией, могут реагировать на чрезвычайно низкие уровни загрязнителей в воздухе. Таким образом, рекомендуемое лечение заключается в выявлении и полном исключении дальнейшего воздействия сенсибилизирующего агента. Учитывая, что полное удаление провоцирующего фактора с рабочего места может повлечь за собой существенные социально-экономические последствия, иногда таких работников пытаются перевести на другое рабочее место в том же рабочем пространстве или улучшить инженерный контроль. В ситуациях, когда существует вероятность постоянного воздействия сенсибилизатора, необходим тщательный мониторинг ухудшения течения астмы, включая симптомы, использование лекарств и результаты оценки функции легких. Раннее выявление и быстрое удаление сенсибилизирующего агента приводят к лучшим исходам, но астма обычно сохраняется даже вдали от сенсибилизирующего агента.
Что касается пациентов с профессиональной астмой, вызванной ирритантами, и астмой, обостряющейся на работе, есть надежда, что работники смогут продолжать свою нынешнюю работу, если будут приняты адекватные меры для уменьшения провоцирующих воздействий и условий. К ним относятся более эффективный инженерный контроль воздействия ирритантов и приспособления, позволяющие избегать определенных рабочих задач или мест, таких как работа в жарком или холодном помещении. Важен регулярный мониторинг симптомов астмы и контроль над ними. Если течение астмы ухудшается на работе, могут потребоваться дальнейшие модификации рабочего места, включая смену места работы. Рекомендуется стандартное лечение астмы, включая фармакологическое лечение и минимизацию провоцирующих факторов дома и в окружающей среде.
Астма, вызванная как сенсибилизацией, так и ирритантами, обычно сохраняется, даже если пациенты находятся вдали от причинного воздействия, и пациентам может потребоваться длительное использование препаратов от астмы. Прежде чем давать рекомендации относительно работы, клиницисты должны задокументировать диагноз астмы, связанной с работой, и указать конкретные факторы, которые ее спровоцировали.
Профилактика астмы, связанной с трудовой деятельностью
Своевременное выявление астмы, связанной с работой, играет ключевую роль в ее дальнейшей профилактике. Если на рабочем месте выявлен случай профессиональной астмы, врач должен учитывать возможность негативного воздействия и на других работников. Общение с должностными лицами на рабочем месте и органами здравоохранения облегчает дальнейшую оценку и усилия по предотвращению неблагоприятных последствий для здоровья коллег. Снижение или устранение воздействия профессиональных сенсибилизаторов и раздражителей, в том числе за счет использования мер профессиональной гигиены, таких как вентиляция и другие инженерные средства контроля, помогает предотвратить новые случаи.
Основные положения
У всех взрослых со вновь возникшей астмой или ее ухудшением следует рассмотреть вероятность профессиональной астмы.
Диагностика заключается в подтверждении диагноза бронхиальной астмы, выявлении вредных воздействий на рабочем месте, связанных с астмой, и выяснении временной связи между бронхиальной астмой и работой.
Триггерные воздействия и условия на работе и дома следует свести к минимуму, насколько это возможно.
Фармакологическое лечение астмы, связанной с работой, аналогично лечению других типов астмы.
