Острая травма или хроническое раздражение вызывает изменения в структуре голосовых складок, что приводит к образованию полипов, узелков и гранулем. Все эти образования вызывают дисфонию (осиплый или хриплый голос). Персистенция таких симптомов более 3 недель является показанием для визуального осмотра голосовых складок. Диагноз ставят на основании результатов ларингоскопии и в некоторых случаях – биопсии для исключения рака. При адекватном хирургическом удалении новообразования удается восстановить голос, а при исключении раздражающих факторов можно предотвратить рецидивирование.
Этиология
Полипы и узелки являются результатом травмы собственной пластинки истинных голосовых складок. Гранулемы являются следствием травмы перихондрия, выстилающего голосовой отросток черпаловидных хрящей.
Полипы голосовых связок образуются в средней трети складок и чаще бывают односторонними. Полипы по своей структуре больше узелков и часто имеют поверхностные питающие сосуды. Они часто возникают после острой голосовой травмы. Другие полипозные изменения, часто двустороннее, также могут возникать по ряду других причин, включая гастроэзофагеальный рефлюкс, нелеченный гипотиреоз, хронические аллергические реакции верхних дыхательных путей, хроническое попадание ингаляционных раздражителей в дыхательные пути, например индустриальные выхлопы или сигаретный дым. Острая травма обычно вызывает возникновение полипов на ножке, в то время как полиповидный отек развивается в результате хронического раздражения.
Узелки голосовых связок располагаются с двух сторон на границе передней и средней трети голосовых складок. Их основной причиной является хроническая травма голоса - крик, вопль, громкое пение или использование неестественно низкой частоты.
Гранулемы голосовых связок образуются в задней части голосовой щели рядом с голосовыми отростками черпаловидного хряща. Они могут быть односторонними или двусторонними. Они, как правило, становятся результатом постинтубационной травмы, но известно, что рефлюкс также является предрасполагающим фактором.
Папилломы голосовых связок могут быть результатом инфекции некоторыми видами папилломавируса человека (ВПЧ). У пациентов детского возраста папилломы чаще всего возникают в возрасте от 1 до 4 лет, хотя они могут развиваться в любое время, в том числе и в зрелом возрасте. Заболевание также называют рецидивирующим респираторным папилломатозом.
(См. также Обзор заболеваний гортани [Overview of Laryngeal Disorders].)
Заболевания гортани
В расслабленном состоянии голосовые складки располагаются в виде буквы "V", чтобы через них мог свободно проходить возздух и попадать в трахею. Голосовые связки при вдохе открываются, а во время еды или при разговоре закрываются. При проведении зеркальной ларингоскопии можно оценить состояние голосвых складок и выявить такую патологию, как контактные язвы, полипы, узелки, паралич и рак. Паралич может затрагивать одну (односторонний) или обе голосовые складки (двусторонний). |
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Клинические проявления
Все полипы, узелки и гранулемы приводят к осиплости и хрипоте голоса.
На ранних стадиях папилломы голосовых связок симптомы могут включать охриплость голоса или слабый крик, однако на поздних стадиях заболевания возможна обструкция дыхательных путей.
Диагностика
Ларингоскопия
Иногда биопсия
Диагноз полипов, узелков, гранулем и папиллом ставится при прямой или непрямой ларингоскопии с использованием зеркала или ларингоскопа (см. таблицу Дифференциация полипов голосовых связок, узелков и гранулем). Для исключения карциномы выполняется биопсия при помощи микроларингоскопии (см. Рак гортани).
Дифференциальная диагностика полипов, узелков и гранулем голосовых складок
Тип | Причины | Свойства | Лечение |
|---|---|---|---|
Полипы | Острая травма голосовых связок (чаще всего), ГЭРБ, дисфункция щитовидной железы, хронические аллергические реакции гортани, хронический контакт с раздражающими аэротоксинами (промышленный дым, сигаретный дым) | Травматические поражения являются, как правило, односторонними. Двухсторонние полипы часто возникают по другим причинам Возникают в средней части голосовых складок Больше, чем узелки Часто поверхностный кровеносный сосуд | Хирургическое удаление травматических полипов Первоначальное медикаментозное лечение других полиповидных поражений Восстановительная логопедическая терапия, направленная на изменение вредных голосовых привычек |
Узелки | Хроническая голосовая травма (например, крики, громкое пение, общение на слишком низких частотах) | Двустороннее Появляются на границе передней и средней трети голосовых складок. | Коррекция поведения (снижение скелетно-мышечного напряжения при акте говорения), фонотерапия, антирефлюксное лечение |
Гранулемы | Кашель, рефлюксная болезнь, эндотрахеальная интубация | Чаще всего односторонняя, но может быть и двусторонней Образуется на голосвых отростках (задняя часть складок) Больше, чем узелки | Фонотерапия, антирефлюксная терапия Гранулем, которые не уменьшаются следует удалять хирургически |
Лечение
Исключение причинного фактора
Для полипов, как правило, рекомендуется хирургическое удаление
При соблюдении голосового режима и снижении нагрузки на голосовой аппарат большинство узелков и гранулем удается излечить и предупредить их рецидив. Необходимо исключить раздражающие вещества (включая антирефлюксную терапию), это позволит снизить травматизацию голосового аппарата и необходимо в целях избежания рецидивов. Фонотерапия со специалистом по речевой терапии позволит снизить травматизацию голосового аппарата, вызванную неправильной его постановкой во время пения или после длительной громкой речи. Для лечения узелков, как правило, достаточно лишь фонотерапии. Гранулемы без видимой положительной динамики можно удалить хирургически, но они часто рецидивируют.
Травматические полипы необходимо удалять хирургически для восстановления нормального голоса. Другие полиповидные поражения, часто двусторонние, возникающие в результате злоупотребления табаком или при гипотиреоидных состояниях, сначала должны получить медикаментозное лечение. Удаление выполняется под микроскопом, предпочтительнее использовать «холодную диссекцию», поскольку при использовании лазера температурное воздействие будет очень выраженным.
Папилломы обычно лечат с помощью лазера или хирургического вмешательства. Вакцинация против папилломавируса человека может быть профилактической.
При микроларингоскопии используется операционный микроскоп для осмотра больного, взятия биопсии и непосредственно хирургического вмешательства на гортани. Полученное изображение можно также записывать на видео. Пациент находится под общей анестезией, дыхательные пути надежно защищены, используется эндотрахеальная трубка со струйной вентиляцией под высоким давлением, проведенная через ларингоскоп или при невозможности интубации и аномалии строения верхних дыхательных путей выполняется трахеотомия. Поскольку микроскоп позволяет получить увеличенное изображение, вмешательство можно выполнить минимально инвазивным способом, чтобы минимизировать травму голосового аппарата. Оптическая система микроскопа также позволяет использовать лазер для более точных разрезов. Микроларингоскопия используется для всех биопсий, вмешательств по удалению доброкачественных новообразований и при других вмешательствах на гортани.
Основные положения
Полипы, узелки и гранулемы голосовых связок возникают в результате острой травмы или хронического раздражения; папилломы голосовых связок являются результатом папилломавирусной инфекции человека.
При сохранении симптомов в течение > 3 недель показан визуальный осмотр голосовых связок.
Биопсия может быть необходима, чтобы исключить рак.
Для предотвращения рецидива после иссечения необходимо удалить источник раздражения.
