Инородные тела и ссадины представляют собой наиболее распространенные травмы конъюнктивы и роговицы. Методы удаления инородного тела варьируются в зависимости от их типа:
Поверхностные инородные тела удаляют методом промывания и с помощью увлажненной ватной палочки.
Внедренные инородные тела необходимо удалить кончиком стерильного ножа треугольной формы в форме копья (специального инструмента, предназначенного для удаления инородных тел из глаз) или иглами калибра 25 или 27, как правило, с использованием щелевой лампы для процедуры.
Внутриглазные инородные тела, или любые проникающие ранения, лечатся офтальмологом хирургическим путём.
Показания к удалению инородного тела глаза
Подозрение на инородное тело в глазу
Противопоказания к удалению инородного тела глаза
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Выявленные инородные тела или те, о наличии которых вы подозреваете, либо другие проникающие травмы, требующие немедленной консультации офтальмолога.
Неконтактный пациент
Во время процедуры извлечения посторонних предметов пациент должен иметь возможность широко открыть глаза, не изменяя при этом положение глазного яблока. Неспособным к сотрудничеству пациентам (например, маленьким детям, взрослым в состоянии интоксикации) необходима консультация офтальмолога.
Осложнения при удаления инородного тела с глаза
Очень редко –перфорация с риском возникновения эндофтальмита
Оборудование для удаления инородного тела из глаза
Щелевая лампа с кобальтово-синим светофильтром (предпочтительно) или бинокулярная линза (лупа) с лампой Вуда
Местный анестетик (например, глазные капли 0,5% пропаракаина)
Флуоресцирующие полоски
Стерильные аппликаторы с ватным тампоном
Копье для удаления инородных тел роговицы или игла 25 или 27 калибра, прикрепленная к туберкулиновому шприцу
Низкоскоростной офтальмологический бор
Стерильный физиологический раствор и шприц на 10–20 мл
Дополнительные рекомендации по удалению инородного тела из глаза
Если в какой-то момент возникнет подозрение на наличие в глазу инородного тела или другой проникающей травмы, необходимо прекратить процедуру и избегать какого-либо дальнейшего давления на глазное яблоко. Обеспечьте защиту глазного яблока с помощью защитного экрана (установленного на костном валике края глазницы или же за его пределами), назначьте системные антибиотики (например, эмпирическое назначение цефазолина и гентамицина) и немедленно обратитесь за консультацией к офтальмологу для назначения обследования и лечения.
Положение пациента при проведении удаления инородного тела из глаза
Посадить пациента около щелевой лампы и находиться напротив него во время процедуры удаления.
Зафиксируйте голову пациента (например, убедитесь, что она надежно прижата к налобнику и подбороднику щелевой лампы). Ассистент может помочь поддерживать пациента в правильном положении.
Держите оперирующую руку в соприкосновении с костью на лице пациента (например, скуловой дугой или переносицей), чтобы в случае движения пациента ваша рука двигалась синхронно.
Пошаговое описание удаления инородного тела с глаза
Если состояние пациента позволяет, перед процедурой проведите осмотр глаза без местной анестезии. С помощью фонарика проверьте глаз снаружи на предмет дефляции глазного яблока или передней камеры. Проверьте остроту зрения, движение глаз и размер зрачка, форму глазного яблока, а также зрительные рефлексы. Если вы видите признаки перфорации, прекратите процедуру и немедленно обратитесь за офтальмологической консультацией (см. Дополнительные рекомендации, выше).
Если местная анестезия до обследования перед процедурой не проводилась, попросите пациента посмотреть вверх, а затем поместите каплю местного глазного анестетика в нижнюю часть свода пораженного глаза. Попросите пациента держать глаз закрытым в течение минуты для удержания препарата в глазу.
Усадите пациента перед щелевой лампой.
Нанесите флуоресцеин и проведите пробу Зейделя (подтекание нанесенного флуоресцеина в виде вымывания темной полосы из места перфорации роговицы или склеры указывает на повреждение). Если проба Зейделя положительна, прервите процедуру и получите немедленную офтальмологическую консультацию.
Осмотрите глаз на наличие инородного тела. Оттяните веки, расположив большой палец чуть ниже нижнего века, а указательный – чуть выше верхнего, а затем раздвиньте пальцы. Осмотрите всю конъюнктиву и роговицу. Пациент должен смотреть вниз при осмотре верхнего свода и смотреть вверх при осмотре нижнего свода. Чтобы осмотреть инородное тело роговицы и оценить глубину его проникновения, нужно менять ширину и угол направленности луча щелевой лампы. Необходимо оттянуть и дважды вывернуть верхнее веко. Сначала аккуратно надавить на верхнюю часть верхнего века с помощью ватной палочки. Затем поднять край верхнего века вверх и назад в направлении ко лбу пациента. Затем сделайте двойной выворот, осторожно нажимая аппликатором, пока не станет видимым верхний свод.
При условии если инородные предметы и повреждения роговицы не обнаружены или обнаружено только незначительное повреждение роговицы, протрите верхнюю и нижнюю части свода века влажным аппликатором с ватным тампоном, а затем промойте глаз как указано в инструкции Промывание глаза и выворот века. Если в анамнезе нет химического воздействия, может быть достаточным промывание глаза небольшим количеством жидкости.
Удаление поверхностных инородных тел
Чтобы удалить поверхностное инородное тело из конъюнктивы или роговицы, сначала аккуратно промойте участок (например, используя стерильный физиологический раствор в шприце), чтобы увлажнить участок и, возможно, выбить инородное тело. Не направляйте струю промывающей жидкости прямо на инородное тело.
Увлажненным аппликатором с ватным тампоном, используя вращательные движения, осторожно снимите поверхностное инородное тело.
Касаясь роговицы увлажненным аппликатором с ватным тампоном, используйте деликатные и ограниченные движения, чтобы не повредить эпителий.
Удаление инородных тел, проникающих в поверхностные слои тканей
При глубоком внедрении инородного тела в оболочки глаза его необходимо удалить, используя (в зависимости от предпочтений) копье, низкоскоростной офтальмологический бор или иглу 25-го или 27-го калибра, прикрепленную к маленькому (например, туберкулиновому) шприцу.
Инструмент нужно держать таким образом, как держат карандаш.
Пациенту необходимо смотреть прямо на предмет.
К инородному телу в роговице нужно всегда подходить с периферической части роговицы (т.е., не пересекать поле зрения пациента инструментом для извлечения) и использовать свою доминирующую руку. Подход выполняется в два действия.
Вначале, не применяя увеличительное стекло, расположите свою рабочую руку (локтевой сустав) возле лица пациента (напротив челюстной дуги или области переносицы) и поднесите инструмент для извлечения к области вблизи периферической части роговицы.
Далее, уже с использованием увеличительного стекла, удерживая инструмент для извлечения по касательной к поверхности роговицы, медленно и осторожно приближайтесь к инородному предмету, продолжая движение внутрь от периферической части роговицы.
Удерживайте копье или иглу со скосом вверх, а затем используйте наконечник для того, чтобы убрать или вытащить посторонний предмет из роговицы. Для полного извлечения посторонних предметов может понадобиться повторить эту процедуру несколько раз. С помощью этой техники также можно удалить некоторые поверхностные кольца ржавчины. Если инородное тело было смещено, но осталось на поверхности глаза, попробуйте смыть его водой или используйте один из тех же инструментов для извлечения, которые уже использовались для удаления инородного тела.
Некоторые врачи, не являющиеся специалистами в офтальмологии, избегают использования офтальмологического бора. Он обычно применяется для удаления колец ржавчины, но также может использоваться для удаления инородного тела, попавшего в роговицу. Аккуратно и резко прижмите вращающийся бор к инородному телу. Затем отодвиньте инструмент для того, чтобы оценить, сколько было удалено. Нужно повторять до тех пор, пока инородное тело (или кольцо ржавчины) не будет удалено. Необходимо всегда сопоставлять количество удаляемого материала с размером дефекта роговицы, создаваемого офтальмологическим бором. Офтальмологический бор наносит больший дефект роговице, чем копье или игла. Иногда помогает изменение направления бора (путем изменения направления вращения). Удалять ржавые кольца не нужно; с этой проблемой пациент может обратиться к офтальмологу при последующем визите в течение 24 часов.
Дальнейший уход за пациентом после удаления инородного тела из глаза
Проверка остроты зрения после проведения процедуры.
Влить по капле флуоресцеин и, не прерываясь, проверить (после процедуры) отсутствие перфорации (т.е. отсутствие знака Зейделя).
Назначить мазь для местного применения или капли с антибиотиком (например, мазь или капли ципрофлоксацина 0,3% по 4 раза в день в течение 5–7 дней).
Не назначать топические кортикостероиды.
Не назначать местную анестезию.
Не накладывать повязку на глаз.
Организовать 24-часовое офтальмологическое наблюдение или, если это невозможно, сказать пациенту, чтобы тот обратился за неотложной помощью, если симптомы в течение 24 часов исчезли не полностью.
Предостережения и распространенные ошибки при удалении инородного тела из глаза
Не используйте ватный тампон для удаления внедрившегося инородного тела в роговицу. Тампон может повредить большие участки эпителия роговицы.
Не используйте склеральную линзу для промывания. Это может вновь внедрить инородное тело в роговицу.
Риск перфорации роговицы иглой ниже, если подход тангенциальный и ваша рука прикреплена к лицу
Советы и рекомендации по удалению инородного тела из глаза
Постепенный переход от наименее инвазивных методов к более инвазивным; часто инородное тело может быть удалено промыванием.
