Алопеция

Волосы растут циклами. Каждый цикл состоит из следующих этапов:

• Анаген: длительная (2-6 лет) фаза роста

• Катаген: Короткая (3 недели) переходная апоптическая фаза

• Телоген: короткая (от 2 до 3 месяцев) фаза покоя

В конце фазы покоя волос выпадает (экзоген). В норме каждый день на голове достигают окончания фазы покоя и выпадают приблизительно 50–100 волос. Когда в фолликуле начинает расти новый волос, цикл начинается снова.

Нарушения цикла роста включают

• Анагеновая алопеция — нарушение фазы роста, которое вызывает аномальную потерю волос в анагене

• Телогеновая алопеция —значительно больше 100 волос в день, входящих в фазу покоя

Алопецию можно разделить на очаговую или диффузную, а также по наличию или отсутствию рубцевания.

Рубцовая алопеция является результатом активного разрушения волосяного фолликула. Фолликул необратимо повреждается и замещается фиброзной тканью. При ряде заболеваний волос наблюдается двухфазное течение, когда в начале течения болезни развивается нерубцовая алопеция, а затем она сменяется рубцовой алопецией и постоянной утратой волос. Рубцовая алопеция, в свою очередь, может быть классифицирована на первичные формы, когда воспаляется сам фолликул, и вторичные формы, когда фолликул разрушается в результате неспецифического воспаления (см. таблицу Некоторые причины облысения).

Нерубцовая алопеция вызвана процессами, которые подавляют или замедляют рост волос без необратимого повреждения волосяного фолликула. Расстройства, которые первично поражают волосяной стержень (триходистрофии), также относятся к нерубцовой алопеции.

1. 1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

2. 2. Gan DC, Sinclair RD: Prevalence of male and female pattern hair loss in Maryborough. J Investig Dermatol Symp Proc 10(3):184-189, 2005. doi: 10.1111/j.1087-0024.2005.10102.x

Анамнез заболевания должен включать сдедующее: когда началась и сколько продолжалась потеря волос, усилилось ли выпадение волос и является ли потеря волос генерализованной или локализованной. Следует отметить сопутствующие симптомы, например, зуд и шелушение. Пациента нужно расспрашивать о том, как он обычно ухаживает за волосами, о заплетании кос, об использовании резинок, бигудей и фена, а также о том, происходит ли частое натяжение или скручивание волос.

Общий осмотр должен включать воздействие болевых раздражителей (лекарств, запрещенных наркотиков, токсинов, радиации) и стрессовых факторов (например, операции, хронические заболевания, лихорадка, психологические стрессы). Симптомы возможных причин (например, усталость и непереносимость горячего или холода [гипотиреоз/гипертиреоз], а у женщин – гирсутизм, огрубление голоса и повышение либидо [вирилизация]). Необходимо отметить другие признаки, в т. ч. резкую потерю веса, диету (например, различные ограничительные диеты) и обсессивно-компульсивное поведение. У женщин нужно собирать эндокринологический/гинекологический/акушерский анамнез.

Анамнез жизни должен включать возможные причины потери волос, включая эндокринные и кожные заболевания. Лекарственные препараты, что принимаются в текущее время и принимались недавно, должны быть пересмотрены на наличие провоцирующих веществ (см. таблицу Некоторые причины алопеции). Следует собирать семейный анамнез, касающийся потери волос.

При обследовании волосистой части головы следует отметить распространение потери волос, наличие и характеристики любой сыпи и наличие рубцов. Нужно измерить размеры очагов. Следует отметить нарушения строения стержней волос.

Необходимо провести полное обследование кожи, чтобы оценить потерю волос на всем теле (например, бровей, ресниц, предплечий, голеней), а также сыпь, которая может быть связана с определенными видами алопеции (например, дискоидную волчаночную сыпь, признаки вторичного сифилиса или других бактериальных или грибковых инфекций), и признаки вирилизации у женщины (например, гирсутизм, акне, понижение голоса, клиторомегалию). Следует искать признаки возможных системных расстройств и проводить обследование щитовидной железы.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Вирилизация у женщин

• Признаки системных заболеваний или сочетание неспецифических признаков, указывающих на отравление

Для мужчин типична потеря волос, которая начинается на висках и/или на макушке головы и развивается до диффузного поредения или практически полной утраты волос. Истончение волос на макушке, проявляющееся расширением центральной части, типично для женского выпадения волос (см. рисунок Выпадение волос по мужскому и женскому типу). У женщин этот процесс характеризуется тем, что величина площади облысения на макушке больше, чем на затылке.

Выпадения волос по мужскому и женскому типу (андрогенная алопеция)

Потеря волос, которая происходит через 2–4 недель после химиотерапии или лучевой терапии (анагеновая алопеция), обычно объясняется этими причинами. При потере волос, которая происходит через 3–4 месяца после тяжелого стресса (беременности, серьёзных фебрильных заболеваний, операции, изменения терапии или тяжелого психологического стресса), вероятен диагноз телогеновой алопеции.

Другие результаты обследования помогают предположить альтернативные диагнозы (см. таблицу Интерпретация физикальных данных при алопеции).

Признаки выпадения волос

Анагеновая алопеция вследствие химиотерапии

Анагеновая алопеция является следствием физиологического нарушения фазы анагена (роста). Она возникает обычно спустя несколько недель после химиотерапии или лучевой терапии. На этой фотографии изображено резкое выпадение волос и одновременно редкие обломанные волосы в стадии анагена.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Склерозирующий фолликулит затылка

На фотографии показаны типичные акнеформные поражения и глубокая келоидная рубцовая алопеция у молодого мужчины со склерозирующим фолликулитом затылка.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Трихотилломания

На этой фотографии вырывание волос ограничивается зоной досягаемости правой руки человека.

© Springer Science+Business Media

Анагеновая алопеция вследствие химиотерапии

Анагеновая алопеция является следствием физиологического нарушения фазы анагена (роста). Она возникает обычно спустя несколько недель после химиотерапии или лучевой терапии. На этой фотографии изображено резкое выпадение волос и одновременно редкие обломанные волосы в стадии анагена.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Склерозирующий фолликулит затылка

На фотографии показаны типичные акнеформные поражения и глубокая келоидная рубцовая алопеция у молодого мужчины со склерозирующим фолликулитом затылка.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Трихотилломания

На этой фотографии вырывание волос ограничивается зоной досягаемости правой руки человека.

© Springer Science+Business Media

Другие симптомы на волосистой части головы, кроме потери волос (например, зуд, жжение, покалывание), часто отсутствуют и, если они есть, не специфичны для какой-либо причины.

Другие признаки потери волос в сочетаниях, не указанных выше, не помогают в диагностике, и для постановки диагноза может потребоваться микроскопическое исследование волос или биопсия кожи головы.

На основании клинических предположений (например, эндокринологических, аутоиммунных, токсических) следует провести обследование на предмет причины алопеции.

Потеря волос по мужскому типу обычно не требует проведения анализов. Если это наблюдается у молодого мужчины с неотягощенным семейным анамнезом, врач должен спросить пациента об употреблении стероидных анаболиков и других препаратов. Помимо вопросов, касающихся рецептурных лекарств и употребления запрещенных наркотиков, женщинам со значительным выпадением волос и нарушением менструального цикла, прыщами, гирсутизмом или другими признаками вирилизации следует провести анализ на уровни соответствующих гормонов (например, тестостерона и дегидроэпиандростеронсульфата [ДГЭАС]) (см. Гирсутизм). Другие лабораторные исследования у женщин с подозрением на андрогенетическую алопецию могут включать анализы на уровни железа, ферритина, витамина D и исследование функции щитовидной железы, если на это указывает анамнез.

Тест натяжения волос позволяет оценить состояние при диффузной потере волос на голове. Прядь волос (приблизительно 40) подвергают легкому натяжению не менее, чем на 3 различных участках головы, и считают число выпавших волос. В норме при каждом натяжении должно выпадать < 3 волос в фазе телогена. Если при каждом натяжении выпадают > 4-6 волос, тест натяжения считают положительным, и это признак телогеновой алопеции.

Биопсия кожи волосистой части головы показана при персистирующей алопеции и сомнительном диагнозе. Предпочтительна 4-миллиметровая панч-биопсия с горизонтальным разрезом образца. Биопсия позволяет отличить рубцовые формы от нерубцовых. В случаях подозрения на рубцовую алопецию, образцы тканей следует брать из очагов активного воспаления, как правило, на границе облысения. При нерубцовой алопеции образец следует брать там, где волосы наиболее редки, обычно в центре поражения. Посев грибковых и бактериальных культур может быть полезным.

Ежедневный подсчет волос может проводить сам пациент, чтобы количественно оценить потерю волос при отрицательном тесте натяжения. Волосы, выпавшие при первом расчесывании утром или во время мытья, собираются в прозрачные полиэтиленовые пакеты ежедневно в течение 14 дней. Затем подсчитывают количество волос в каждом пакете. Количество выпавших волос > 100/день считается повышенным, однако после использования шампуня может быть нормальным количество до 250 волос. Пациент может принести волосы для микроскопического исследования.

Миноксидил работает по механизмам, которые не до конца понятны, сокращая фазу телогена, удлиняя фазу анагена и способствуя росту диаметра и длины волосяного фолликула. Нанесение топического миноксидила (2% для женщин, 2% или 5% для мужчин) 1 мл 2 раза в день на кожу головы наиболее эффективно при алопеции в области макушки при мужском типе или при женском типе потери волос. 5% -ный препарат более эффективен, чем 2% -ный раствор, но вызывает больше зуда и раздражения (1). Однако, как правило, только у небольшой части пациентов наблюдается значительный рост волос, а соблюдение режима лечения часто вызывает трудности; к тому же, миноксидил в целом неэффективен или показан при других причинах выпадения волос, за исключением, пожалуй, очаговой алопеции и телогеновой алопеции. Рост волос может занять 8–12 месяцев. Лечение продолжается непрерывно, потому что при его отмене потеря волос возобновляется. Наиболее частые нежелательные эффекты – легкое раздражение кожи головы, аллергический контактный дерматит и повышенный рост волос на лице. Иногда низкие дозы миноксидила (от 0,25 до 5 мг 1 раз/день) в пероральной форме назначаются не по показаниям, однако они могут спровоцировать гипертрихоз лица и в редких случаях – побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (2, 3).

Финастерид ингибирует 5-альфа-редуктазу, за счет чего блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон и помогает в лечении при потере волос по мужскому типу. Финастерид 1 мг перорально 1 раз/день может остановить потерю волос и стимулировать их рост. Эффект обычно проявляется в течение 6–8 месяцев лечения. Побочные эффекты включают снижение либидо, эректильную и эякуляторную дисфункции, которые могут сохраняться даже после окончания лечения (см.Мужская половая дисфункция), реакции гиперчувствительности, гинекомастию, миопатию и редко симптомы депрессии и суицидальные мысли (4). У пожилых мужчин может снизиться уровень простат-специфического антигена (ПСА), что следует учитывать, если этот тест используется для скрининга рака. Обычно препарат продолжают принимать, пока сохраняется положительный эффект. Если лечение прекратить, потеря волос вернется к прежнему уровню. Иногда у женщин, неспособных к деторождению, финастерид используется не по прямым показаниям; препарат противопоказан беременным женщинам из-за тератогенного эффекта у животных.

Дутастерид, препарат, используемый для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, является более сильным ингибитором 5-альфа-редуктазы, чем финастерид, и иногда используется вне зарегистрированных показаний для лечения андрогенной алопеции (3).

Гормональные модуляторы, такие как спиронолактон, могут быть эффективны при выпадении волос по женскому типу (5-7).

Низкоуровневая лазерная световая терапия представляет собой альтернативный или дополнительный вид лечения андрогенетической алопеции, способствующий росту волос (8). Доступны рецептурные и безрецептурные устройства.

Считается, что аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма, которая вводится в кожу головы, содержит факторы роста, которые способствуют росту и укреплению волосяного фолликула (9).

Хирургическое лечение включает трансплантацию фолликулов, лоскуты кожи головы и уменьшение алопеции. Научные исследования проводились лишь по немногим из этих методик, однако пациенты, обеспокоенные потерей волос, могут рассмотреть возможность их применения (7).

Проводится лечение первичного заболевания.

Лечение очаговой алопеции включает топические, внутриочаговые или, в тяжелых случаях, системные кортикостероиды, миноксидил наружного применения, антралин наружного применения, иммунотерапию наружного применения (дифенилциклопропенон или дибутиловый эфир скваровой кислоты), барицитиниб, ритлицитиниб и метотрексат.

Лечение тракционной алопеции – устранение физического натяжения или нагрузки на кожу головы.

Для лечения микоза волосистой части головы используют пероральные противогрибковые препараты.

Трихотилломания трудно поддается лечению, однако эффективными могут быть модификация поведения, кломипрамин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС – например, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам).

Рубцовую алопецию, как и центральную центробежную рубцовую алопецию или абсцедирующий подрывающий фолликулит волосистой части головы, лучше всего лечить пероральными тетрациклинами в сочетании с мощными местного применения или вводимыми внутрь пораженных тканей кортикостероидами. Тяжелые или хронические келоидные угри затылка можно лечить аналогичным образом; при легкой форме может быть достаточно местных ретиноидов, местных антибиотиков и/или местного применения пероксида бензоила.

Плоский фолликулярный лишай, лобная фиброзная алопеция (вариант плоского фолликулярного лишая) и хронические кожные волчаночные поражения можно лечить такими препаратами, как пероральные противомалярийные средства, местного или внутриочагового применения кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина местного применения, такие как такролимус или пимекролимус, ингибиторы янус-киназы местного или перорального применения (10, 11) или пероральные иммунодепрессанты (10, 12). Для лечения лобной фиброзирующей алопеции могут быть назначены финастерид и дутастерид (10, 13, 14), в то время как ретиноиды, дапсон, талидомид, леналидомид, анифролумаб и ритуксимаб могут быть назначены при рефрактерной дискоидной красной волчанке (15).

Потеря волос в результате химиотерапии (аногенное выпадение волос) временна и лучшим средством коррекции является ношение парика; когда волосы отрастают, они могут изменить исходный цвет и структуру. Потеря волос вследствие телогеновой алопеции обычно преходяща и заканчивается после устранения причины.

1. 1. Olsen EA, Dunlap FE, Funicella T, et al: A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol 47(3):377-385, 2002. doi: 10.1067/mjd.2002.124088

2. 2. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009

3. 3. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743

4. 4. Nguyen D-D, Marchese M, Cone EB, et al: Investigation of suicidality and psychological adverse events in patients treated with finasteride. JAMA Dermatol 157(1):35-42, 2021. doi:10.1001/jamadermatol.2020.3385

5. 5. Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D: Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol 152(3):466-73, 2005. doi: 10.1111/j.1365-2133.2005.06218.x

6. 6. Famenini S, Slaught C, Duan L, et al: Demographics of women with female pattern hair loss and the effectiveness of spironolactone therapy. J Am Acad Dermatol 73(4):705-6, 201570. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.063

7. 7. Adil A, Godwin M. The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136-141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054

8. 8. Jimenez JJ, Wikramanayake TC, Bergfeld W, et al: Efficacy and safety of a low-level laser device in the treatment of male and female pattern hair loss: A multicenter, randomized, sham device-controlled, double-blind study. Am J Clin Dermatol 15(2):115-27, 2014. doi: 10.1007/s40257-013-0060-6

9. 9. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965

10. 10. Ezemma O, Devjani S, Kelley KJ, et al: Treatment modalities for lymphocytic and neutrophilic scarring alopecia. J Am Acad Dermatol 89(2S):S33-S35, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2023.04.023

11. 11. Abduelmula A, Sood S, Mufti A, et al: Management of cutaneous lupus erythematosus with Janus kinase inhibitor therapy: An evidence-based review. J Am Acad Dermatol 89(1):130-131. doi: 10.1016/j.jaad.2022.12.037

12. 12. Fechine COC, Valente NYS, Romiti R: Lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia: Review and update of diagnostic and therapeutic features. An Bras Dermatol 97(3):348-357, 2022. doi: 10.1016/j.abd.2021.08.008

13. 13. Ho A, Shapiro J: Medical therapy for frontal fibrosing alopecia: A review and clinical approach. J Am Acad Dermatol 81(2):568-580, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2019.03.079

14. 14. Pindado-Ortega C, Saceda-Corralo D, Moreno-Arrones, et al: Effectiveness of dutasteride in a large series of patients with frontal fibrosing alopecia in real clinical practice. J Am Acad Dermatol 84(5):1285-1294, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.09.093

15. 15. Verdelli A, Corrà A, Mariotti EB, et al: An update on the management of refractory cutaneous lupus erythematosus. Front Med (Lausanne) 9:941003, 2022. doi: 10.3389/fmed.2022.941003