- Оплодотворение и развитие эмбриона
- Физиология беременности
- Обследование пациенток акушерского профиля
- Анемия и беременность
- Инфекционные заболевания при беременности
- Инфекции мочевыводящих путей у беременных
- Тромбоэмболические расстройства при беременности
- Многоплодная беременность
- Поздняя и переношенная беременность
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) чаще всего возникает во время беременности (отмечается в 18% случаев [1]). Увеличение заболеваемости обусловлено стазом мочи, который возникает из-за гормонально обусловленного расширения мочеточников, гипоперистальтики и давления увеличивающейся матки на мочеточники.
Бессимптомная бактериурия иногда прогрессирует до симптоматического цистита или пиелонефрита, хотя симптоматической ИМВП не всегда предшествует бессимптомная бактериурия. Пиелонефрит может быстро перейти в системную инфекцию во время беременности, что приведет к сепсису, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, и острому респираторному дистресс-синдрому.
Бессимптомная бактериурия, инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит повышают риск (2):
Низкий вес при рождении
Справочные материалы
1. Johnson CY, Rocheleau CM, Howley MM, Chiu SK, Arnold KE, Ailes EC: Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy. J Womens Health (Larchmt). 2021;30(11):1556-1564. doi:10.1089/jwh.2020.8946
2. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M: Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol. 1989;73(4):576-582. PMID: 2927852
Симптомы и признаки ИМВП при беременности
Симптомы цистита одинаковы у беременных и небеременных пациенток — учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию и/или дизурия, а иногда и никтурия. Тем не менее, некоторые из этих симптомов возникают во время беременности и без ИМВП. Поэтому перед началом лечения необходимо провести диагностические исследования.
Острый пиелонефрит встречается чаще во втором или третьем триместрах. Симптомы одинаковы у беременных и небеременных пациенток и обычно включают симптомы цистита в сочетании с симптомами поражения верхних мочевых путей или системными симптомами (озноб, лихорадка, боль в боку, коликообразные боли в животе, тошнота и рвота). У беременных пациенток индекс подозрения на пиелонефрит должен быть высоким, и анализ мочи должен быть сделан, даже если некоторые характерные признаки и симптомы отсутствуют.
При пиелонефрите при физикальном обследовании обычно определяется болезненность при перкуссии в области реберно-позвоночного угла на стороне поражения.
Диагностика ИМП при беременности
Анализ мочи с помощью тест-полоски
Анализ мочи и посев мочи на микрофлору
В рамках планового дородового наблюдения все беременные пациентки должны быть обследованы на наличие бессимптомной бактериурии на раннем дородовом визите. Обследование на бессимптомную бактериурию должно проводиться с помощью посева мочи.
Диагностика симптоматических ИМВП у беременных и небеременных одинакова. Вначале обычно выполняют анализ мочи с помощью тест-полоски, после чего анализ мочи и культура отправляются в лабораторию.
Лечение ИМП при беременности
Антибиотики
Для стрептококков группы В – антибиотики во время родов
Лечение ИМП не меняется в зависимости от беременности, за исключением того, что следует избегать приема лекарств, которые могут нанести вред плоду (например, фторхинолонов) (1) (см. таблицу Безопасность некоторых препаратов во время беременности).
Выбор антибиотика основан на результатах посева мочи, местной чувствительности и профиле устойчивости.
Поскольку бессимптомная бактериурия может привести к пиелонефриту, любую беременную пациентку с положительным результатом анализа мочи следует лечить антибиотиками так же, как и при острой ИМВП.
Пероральные антибиотики назначают при бессимптомной бактериурии или остром цистите. У пациента с клиническими симптомами при положительном анализе мочи следует немедленно начать эмпирическое лечение, а затем, при необходимости, скорректировать его на основании результатов посева мочи.
Обычным выбором для эмпирической терапии является цефалексин. Нитрофурантоин или триметоприм/сульфаметоксазол могут применяться в первом триместре, если подходящие альтернативы недоступны. Продолжительность лечения этими препаратами обычно составляет от 5 до 7 дней. Фосфомицин в разовой дозе можно применять только в том случае, если культура показала чувствительность, потому что резистентность является распространенным явлением.
Нитрофурантоин противопоказан беременным пациенткам при наступлении родов и во время родоразрешения, так как возможна гемолитическая анемия у новорожденных. Беременные женщины с дефицитом Г6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) не должны принимать нитрофурантоин. Заболеваемость новорожденных неонатальной желтухой увеличивается, если беременные женщины принимают нитрофурантоин в течение последних 30 дней беременности.
Триметоприм/сульфаметоксазол (TMП/СMК) может вызывать врожденные пороки развития (например, дефекты нервной трубки) и ядерную желтуху у новорожденных. Прием фолиевой кислоты может снизить риск некоторых врожденных пороков развития.
После лечения некоторые клиницисты проводят тест-культуру для оценки излеченности. После одного эпизода цистита или бессимптомной бактериурии повторный скрининг у бессимптомных пациентов не требуется.
Из-за риска тяжелой инфекции беременных пациенток с пиелонефритом госпитализируют и поначалу лечат внутривенными антибиотиками, включая один из следующих препаратов: ампициллин и гентамицин; цефтриаксон; цефепим; или азтреонам (для пациенток с аллергией на бета-лактамы). При клиническом улучшении пациентки могут быть выписаны и им могут быть назначены пероральные антибиотики для завершения 14-дневного курса.
Женщинам с пиелонефритом или более чем одной перенесённой инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) может потребоваться супрессивная терапия, обычно с использованием цефалексина (250–500 мг перорально) или нитрофурантоина (100 мг перорально) ежедневно до конца беременности и в течение 4–6 недель после родов.
После лечения пиелонефрита необходимо ежемесячно проводить посев мочи.
Пациенткам с любым количеством колоний стрептококков группы В (носитель стрептококка B) в посеве мочи в любое время во время беременности (что предполагает тяжелую вагинальную ректальную колонизацию) должна быть назначена антибиотикопрофилактика во время родов (2).
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Clinical Consensus—Obstetrics: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
2. ACOG: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2020 Apr;135(4):978-979]. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. doi:10.1097/AOG.0000000000003668
Основные положения
Бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит увеличивают риск преждевременных родов и низкого веса плода при рождении.
Пиелонефрит может привести к материнскому сепсису, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и острому респираторному дистресс-синдрому.
Следует проводить скрининг всех беременных женщин на наличие бессимптомной бактериурии с помощью посева мочи на ранних сроках беременности.
Лечить бессимптомную бактериурию или острый цистит цефалексином или нитрофурантоином, триметопримом/сульфаметоксазолом или фосфомицином, если на это указывают результаты посева мочи или доступность антибиотиков ограничена.
Лечить пиелонефрит в стационаре внутривенным введением антибиотиков (ампициллин и гентамицин, цефтриаксон, цефепим или азтреонам), а при клиническом улучшении – перейти на амбулаторное лечение и пероральные антибиотики.
Женщинам с пиелонефритом или перенесшим более чем одну инфекцию мочевыводящих путей может потребоваться супрессивная терапия, обычно цефалексином или нитрофурантоином.
Для пациенток c носительством стрептококка B в посеве мочи (любое количество колоний) на любом сроке беременности следует проводить профилактическое лечение антибиотиками во время родов.