При отравлении дымом токсичные продукты горения повреждают ткани дыхательных путей и/или вызывают метаболические эффекты. Горячий дым обычно вызывает только ожоги глотки, поскольку вдыхаемый газ быстро остывает. Исключение составляет пар, который несет намного больше тепла, чем дым, и поэтому может вызвать ожог более низко расположенных дыхательных путей (ниже голосовой щели). При пожаре в обычном доме образуется много токсических химических веществ (например, гидроген хлорид, фосген, диоксид серы, токсические альдегиды, аммиак), вызывающих химические ожоги. Некоторые токсические продукты горения, такие как угарный газ или цианиды, приводят к системному повреждению клеточного дыхания.
Ожоги и вдыхание часто происходят одновременно, но могут и независимо друг от друга.
Симптомы поражения верхних дыхательных путей проявляются в течение нескольких минут, иногда в течение нескольких часов; отек верхних дыхательных путей может вызвать резкое сужение просвета гортани. Значительные орофациальные ожоги могут вызвать отек, который значительно усугубляет проблемы с верхними дыхательными путями, возникающие при вдыхании дыма.
Поражение нижних дыхательных путей может возникать вместе с поражением верхних дыхательных путей и обычно вызывает отсроченные симптомы поражения (например, проблемы оксигенации выдвигаются на первое место из-за увеличивающейся потребности в кислороде или снижения объема легких, проявляющихся через 24 часа или позже).
Симптомы вдыхания дыма включают
Местные раздражающие проявления: кашель, хрипы, стридор
Гипоксические проявления: спутанность сознания, вялость, коматозное состояние, тахикардия, тахипноэ
Отравление угарным газом: головная боль, тошнота, слабость, спутанность сознания, кома
Диагностика отравления угарным газом
Уровни карбоксигемоглобина (COHb)
Бронхоскопия
Рентгенография грудной клетки
Вдыхание дыма подозревается у пациентов с респираторными симптомами, данными о пребывании в горящем помещении или мокротой, содержащей углерод. Околоротовые ожоги и опаленные волоски в носу также могут быть ключевыми признаками. Осмотр ротоглотки с внимательным осмотром задней стенки глотки может выявить отек, который потребует оперативной ранней профилактической интубации. При отсутствии отека задней части глотки через 2–6 часов после травмы, значительное повреждение верхних дыхательных путей маловероятно.
Повреждение верхних дыхательных путей диагностируют с помощью эндоскопии (ларингоскопии или бронхоскопии), позволяющей осмотреть верхние дыхательные пути и трахею и выявить отек, повреждение тканей или копоть в дыхательных путях; однако изредка в ранние сроки при обследовании поражения не выявляют, а впоследствии развивается поражение. Эндоскопию проводят как можно скорее (обычно гибким волоконным эндоскопом) одновременно с или после проведения эндотрахеальной интубации при выраженных поражениях.
Для диагностики поражения нижних дыхательных путей проводят рентгенографию органов грудной клетки и оксиметрию или определение газов артериальной крови; патологические изменения могут развиться как в ранние сроки, так и через несколько дней. Следует рассмотреть отравление цианидом и угарным газом; у больных с длительным вдыханием дыма определяются уровни COHb.
Токсичные продукты сгорания, за исключением угарного газа, могут изначально не быть выявленными, особенно у пациентов с сильными ожогами и очевидным поражением дыхательных путей. Наличие цианида может быть заподозрено среди пациентов, которые кажутся более заторможенными, чем предполагалось из-за уровня карбоксигемоглобина, или которые не реагируют быстро на лечение кислородом; целесообразные тесты в таких случаях включают в себя исследования с поиском снижения артериовенозной разницы по кислороду (в связи с более высоким, чем в норме, венозным содержанием кислорода) и ацидемию с увеличенной анионной разницей при повышенном уровне лактата.
Лечение отравления дымом
Кислород
Иногда интубация трахеи
Всем больным с риском ингаляции дыма дается 100% кислород через маску. Кислород является специфическим лечебным средством при отравлении угарным газом; гипербарический кислород является несколько противоречивым средством, но может быть полезен при серьезных сердечно-легочных осложнениях, беременности, коме/оглушении и высоких (> 25%) уровнях COHb.
Проведение эндотрахеальной интубации, а также искусственная вентиляция лёгких требуется в случае пациентов с
Нарушение сознания
Прямая травма дыхательных путей
Отек дыхательных путей возник вследствие жидкостной реанимации
Дыхательная недостаточность
При отеке или наличии копоти в верхних дыхательных путях (особенно в задней части глотки) интубацию проводят как можно быстрее, поскольку по мере нарастания отека интубировать дыхательные пути становится сложнее. Обычно бронхоскопия выполняется в то же время, что и интубация.
Больные с поражением нижних дыхательных путей нуждаются в дополнительном кислороде, бронходилататорах и других поддерживающих средствах.
Пациентам с подозрением на отравление цианидами следует назначать антидоты цианидов, которые предположительно могут использоваться при сердечно-сосудистых осложнениях, в случае комы или ацидоза с большой анионной щелью.
