Расстройства поведения (РП) являются постоянным или систематическим поведением, которое нарушает права других лиц или основные свойственные данному возрасту социальные нормы и правила. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение сопутствующих расстройств и психотерапия могут помочь, однако многие дети требуют надзора.
Расстройство поведения (РП) – это психическое расстройство, диагностируемое у детей и подростков, которое характеризуется стойким паттерном поведения, нарушающим права других лиц или социальные нормы. В Соединенных Штатах Америки распространенность расстройства поведения, по оценкам, варьирует от 3 до 9% (1, 2). Начало обычно в конце детства или в ранней юности, расстройства намного более распространены среди мальчиков, чем среди девочек. Расстройство гетерогенно по своим клиническим проявлениям, и имеющиеся данные могут недооценивать истинную распространенность в популяции вследствие ограниченного распознавания и относительной недостаточности доказательной базы по сравнению с другими психическими расстройствами. Расстройство поведения является серьезным состоянием и считается более тяжелым, чем оппозиционно-вызывающее расстройство, из-за потенциала развития антисоциального поведения и противоправной деятельности.
Общие справочные материалы
1. Nock MK, Kazdin AE, Hiripi E, Kessler RC. Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2006;36(5):699-710. doi:10.1017/S0033291706007082
2. Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):43. Published 2019 Jun 27. doi:10.1038/s41572-019-0095-y
Этиология расстройства поведения
В основе этиологии расстройства поведения, вероятно, лежит сложное взаимодействие генетических и внешних факторов. Один метаанализ показал, что факторы окружающей среды могут быть несколько более влиятельными в определении антисоциального поведения, чем генетические факторы, при этом в исследованиях с участием как мужчин, так и женщин не выявлено значимых этиологических различий, связанных с полом (1). Полногеномные ассоциативные исследования не обнаружили стабильно воспроизводимых генов-кандидатов или однонуклеотидных полиморфизмов, участвующих в его патогенезе (2). Сниженная реактивность миндалевидного тела на сигналы дистресса и дисфункция вентромедиальной префронтальной коры и стриатума могут приводить к дефициту принятия решений у таких детей и подростков. Были выявлены расовые и половые различия в распространенности расстройства поведения (3).
Родители подростков с расстройствами поведения часто имеют вредные привычки и антисоциальное поведение, нередко у них диагностируется синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), расстройства настроения, шизофрения или антисоциальное расстройство личности. Тетрагидроканнабинол (ТГК), как сообщается, является фактором риска физического насилия, даже когда учитываются социально-экономические факторы и употребление других психоактивных веществ (4). Проживание в городе, более низкий социально-экономический статус родителей и наличие разведенных родителей ассоциированы с расстройством поведения. Тем не менее расстройство поведения может произойти у детей из высокофункциональных, здоровых семей.
Справочные материалы по этиологии
1. Rhee SH, Waldman ID. Genetic and environmental influences on antisocial behavior: a meta-analysis of twin and adoption studies. Psychol Bull. 2002;128(3):490-529.
2. Blair RJ. The neurobiology of psychopathic traits in youths. Nat Rev Neurosci. 2013;14(11):786-799. doi:10.1038/nrn3577
3. Shalaby N, Sengupta S, Williams JB. Large-scale analysis reveals racial disparities in the prevalence of ADHD and conduct disorders. Sci Rep. 2024;14(1):25123. Published 2024 Oct 24. doi:10.1038/s41598-024-75954-
4. Dellazizzo K, Potvin S, Dou BY, et al. Association between the use of cannabis and physical violence in youths: A meta-analytical investigation. Am J Psychiatry. 177(7):appi.ajp.2020.1, 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.19101008
Симптомы и признаки кондуктивного расстройства
Дети и подростки с расстройством поведения невосприимчивы к чувствам и благополучию других, а иногда и неверно воспринимают поведение других людей как угрожающее. Они могут действовать агрессивно, путем запугивания и угроз, угрожая или используя оружие, совершая акты физической жестокости или принуждая кого-либо к половой жизни, и не раскаиваются в этом. Иногда их агрессия направлена на животных. Дети или подростки с расстройством поведения могут уничтожать имущество, лгать и воровать. Они плохо переносят разочарования и, как правило, безрассудны, нарушают правила и родительские запреты (например, убегают из дома, часто прогуливают школу).
Ненормальное поведение различается между полами: мальчики, как правило, дерутся, воруют и хулиганят; девочки чаще всего врут, убегают и занимаются проституцией. Дети обоих полов могут употреблять запрещенные наркотики и испытывать академические трудности в школе. Суицидальные мысли являются обычным явлением, и попытки самоубийства должны быть приняты всерьез.
Диагностика расстройства поведения
Психиатрическая оценка
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR)
Расстройство поведения диагностируют у детей и подростков, которые продемонстрировали ≥3 из следующих вариантов поведения в предыдущие 12 месяцев плюс по крайней мере 1 в предыдущие 6 месяцев (1):
Агрессия по отношению к людям и животным
Порча имущества
Двуличность, ложь или воровство
Серьезные нарушения родительских правил
Симптомы и поведение должны быть достаточно выраженными, чтобы нарушить взаимоотношения в школе или на работе. Черство-безэмоциональные черты (например, снижение чувства вины, черствость, безразличное поведение и снижение эмпатии) были добавлены в DSM-5-TR в качестве спецификатора (т.е. термина, описывающего природу состояния) для диагностики расстройства поведения.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Washington: American Psychiatric Association, 2022.
Лечение расстройств поведения
Лекарственные препараты для лечения сопутствующих заболеваний
Психотерапия
Иногда размещение в жилом центре
Расстройство поведения представляет значительные терапевтические трудности из-за потенциальных сложностей в надлежащем вовлечении пациентов, отсутствия у пациента самосознания и/или чувства вины, а также наличия сопутствующих коморбидностей и факторов окружающей среды. Для оптимизации результатов лечения часто рекомендуется комбинированный подход, включающий фармакотерапию и психотерапию. Лечение сопутствующих расстройств лекарственными средствами и психотерапия могут улучшить самооценку и самоконтроль и, в конечном счете, контроль расстройства поведения.
Медикаментозная терапия может включать стимуляторы, в частности метилфенидат, применение которых ассоциируется со снижением риска формирования употребления психоактивных веществ и криминального поведения (1, 2). Стимуляторы также могут снижать преступную активность. Стабилизаторы настроения и атипичные антипсихотики, особенно кратковременное применение рисперидона, также могут быть полезными. Однако его применение у мальчиков может быть ограничено побочными эффектами, включая гинекомастию (3). Доказательства более низкого качества подтверждают использование других средств, таких как арипипразол, зипразидон и кветиапин (4). При наличии сопутствующего расстройства настроения также могут быть необходимы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, циталопрам).
Психотерапия, включающая такие подходы, как когнитивно-поведенческая терапия, семейная терапия, модификация поведения и работа с родителями, является ключевым компонентом в лечении расстройства поведения. Психотерапия помогает людям освоить навыки решения проблем, улучшить социальное взаимодействие, справляться с гневом и модифицировать дезадаптивное поведение. Постановка терапевтических целей может улучшить разрешение симптомов. Морализация и запугивания являются неэффективными и их следует избегать.
Часто детей и подростков с выраженными нарушениями поведения приходится помещать в стационарные учреждения, где их поведение может надлежащим образом контролироваться, тем самым отделяя их от среды, которая может способствовать их девиантному поведению.
Будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении факторов, способствующих диспропорциям в отношении расстройства поведения; важными факторами являются культурные предубеждения и структурный расизм.
Справочные материалы по лечению
1. Balia C, Carucci S, Coghill D, Zuddas A. The pharmacological treatment of aggression in children and adolescents with conduct disorder. Do callous-unemotional traits modulate the efficacy of medication? Neurosci Biobehav Rev. 2018;91:218-238. doi:10.1016/j.neubiorev.2017.01.024
2. Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2 Suppl):26S-49S. doi:10.1097/00004583-200202001-00003
3. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D, Gorman DA. The pharmacological management of oppositional behaviour, conduct problems, and aggression in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. Part 2: antipsychotics and traditional mood stabilizers. Can J Psychiatry. 2015;60(2):52-61. doi:10.1177/070674371506000203
4. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD008559. Published 2017 Aug 9. doi:10.1002/14651858.CD008559.pub3
Прогноз при кондуктивном расстройстве
Обычно деструктивное поведение прекращается в раннем взрослом возрасте, но оно также может сохраняться на протяжении всей жизни. Многие из этих случаев соответствуют критериям антисоциального расстройства личности, которое может встречаться примерно у 50% подростков с этим состоянием (1). Раннее начало связано с плохим прогнозом. Дети с чертами черствости и бесчувствия демонстрируют сниженную эмпатию и чувство вины, для них часто характерны неблагоприятный прогноз и слабый отклик на лечение.
Дети и подростки с расстройством поведения, как правило, имеют более высокую частоту сопутствующих соматических и других психических расстройств. У некоторых детей и подростков в дальнейшем развиваются нарушения настроения или тревожные расстройства, соматический симптом или связанные расстройства или психотические расстройства в раннем взрослом возрасте.
Справочные материалы по прогнозу
1. National Collaborating Centre for Mental Health (UK); Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People: Recognition, Intervention and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.
Основные положения
Дети с расстройством поведения неоднократно ведут себя агрессивно, нарушая права других и/или общественные нормы или правила; как правило, они испытывают мало или вовсе не испытывают чувства раскаяния.
Дезорганизующее поведение продолжается во взрослом возрасте примерно у трети пациентов; многие из этих случаев впоследствии соответствуют критериям антисоциального расстройства личности.
