Гастроэзофагеальный рефлюкс - это перемещение желудочного содержимого в пищевод. Он может быть физиологическим или патологическим. В патологическом варианте он также известен как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это рефлюкс, который вызывает осложнения, такие как раздражительность, проблемы с дыханием и отставание в росте. Диагноз часто ставится на основании клинических данных и может включать пробное изменение диеты или, в некоторых случаях, назначение препаратов, подавляющих секрецию кислоты, но некоторые младенцы нуждаются в рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведении рН-метрии и импедансометрии пищевода и иногда эндоскопии. Для лечения гастроэзофагеального рефлюкса требуется только соблюдение общих меры профилактики этого состояния. Лечение ГЭРБ начинается с модификации кормления и положения ребенка после него; некоторым младенцам необходимо назначение препаратов, снижающих кислотность, таких как ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы. Антирефлюксная хирургия необходима только в самых тяжелых случаях.
Проявление гастроэзофагеального рефлюкса отмечается почти у всех младенцев, манифестирующих влажными отрыжками после кормления и/или срыгиваниями (непринудительный возврат молока или содержимого желудка в пищевод, глотку и ротовую полость). Частота развития гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев возрастает в 2–6 месяцев (возможно из-за увеличения поступающего объема жидкости при каждом кормлении), а начинает снижаться после 7 месяцев. Гастроэзофагеальный рефлюкс проходит примерно у 85% младенцев к 12 месяцам и у 95% – к 18 месяцам. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), т.е. рефлюкс, который вызывает осложнения, менее распространен.
Этиология рефлюкса у младенцев
Наиболее распространенная причина ГЭРБ у младенцев, такая же как и причина ГЭРБ у детей старшего возраста и взрослых:
Нижний пищеводный сфинктер не способен предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.
Тонус НПС может временно снижаться спонтанно (нецелесообразная релаксация), что является наиболее распространенной причиной рефлюкса, или снижаться после воздействия таких агентов, как сигаретный дым или кофеин (в напитках или при попадании в грудное молоко). Исходное давление в пищеводе обычно отрицательное, в то время как исходное давление в желудке положительное. Для предотвращения рефлюкса тонус НПС должен превышать этот градиент давления. Факторы, которые повышают этот градиент или снижают тонус НПС предрасполагают к развитию рефлюкса. Например, градиент давления может увеличиваться у младенцев, которых перекармливают (чрезмерный объем пищи вызывает более высокое желудочное давление), и у младенцев, которые имеют хроническое заболевание легких (более низкое внутригрудное давление увеличивает градиент через НПС), и может увеличиваться при определенной позе (например, сидение увеличивает внутрибрюшное и желудочное давление).
Другие причины включают пищевую аллергию, чаще всего аллергию на белок коровьего молока. Менее распространенной причиной является парез желудка (задержка опорожнения желудка), при котором остатки пищи в желудке в течение длительного периода времени способствуют поддержке высокого давления, что предрасполагает к появлению рефлюкса. В редких случаях младенцы могут иметь рецидивы рвоты, имитирующие ГЭРБ, из-за заболеваний обмена веществ (например, дефекты орнитинового цикла, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы) или анатомических аномалий (таких как пилоростеноз или мальротация).
Осложнения ГЭРБ
Осложнения ГЭРБ обусловлены в основном раздражением вследствие воздействия желудочной кислоты и дефицитом калорий из-за частого срыгивания пищи.
Желудочная кислота может раздражать пищевод, глотку, гортань и, в случае аспирации, дыхательные пути. Раздражение пищевода может привести к уменьшению потребления пищи: употребляя меньше еды, младенцы пытаются избежать появления рефлюкса. Значительное раздражение пищевода (эзофагит) может вызвать легкую хроническую потерю крови и привести к стриктуре пищевода и отказу от пищи. Раздражение гортани и дыхательных путей может вызвать респираторные симптомы, такие как тахипноэ, свистящее дыхание или стридор. Аспирация может стать причиной рецидивирующих пневмоний.
Симптомы и признаки рефлюкса у младенцев
Основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является
Частая регургитация (срыгивание, влажные отрыжки)
Лица, ухаживающие за младенцами, нередко ошибочно полагают, что частое срыгивание - это рвота, однако это не настоящая рвота, поскольку это состояние не связано с перистальтическими сокращениями желудка. Срыгивания происходят без усилий и являются не очень сильными.
Младенцы, у которых рефлюкс стал причиной ГЭРБ, могут иметь дополнительные симптомы, такие как раздражительность и отказ от кормления и/или такие респираторные симптомы, как хронический рецидивирующий кашель или хрипы, иногда стридор. Гораздо реже у младенцев может возникнуть прерывистое апноэ или эпизоды выгибания спины и поворота головы в другую сторону (синдром Сандифера). Младенцы перестают набирать вес соответственно нормам или, что не так часто, теряют вес. ГЭРБ может вызывать железодефицитную анемию.
Диагностика рефлюкса у младенцев
Клиническая оценка
Обычно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с барием)
Иногда измерение pH пищевода или эндоскопия
Младенцы, у которых срыгивание происходит без усилий, которые растут и развиваются нормально и не имеют других симптомов (иногда таких детей называют "счастливыми плевунами") имеют физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс и не требуют дальнейшего обследования.
Срыгивание очень распространенное явление, многие дети с серьезными расстройствами также имеют в анамнезе срыгивания. Тревожные сигналы, указывающие на то, что у младенцев есть что-то помимо рефлюкса, включают сильную рвоту, вздутие живота, рвоту с кровью или желчью, лихорадку, плохую прибавку в весе, кровь в стуле, постоянную диарею, железодефицитную анемию, аномальное/отсроченное развитие или неврологические проявления (например, выпячивание родничка, судороги, гипотония, гипертонус). Младенцы с такими симптомами требуют незамедлительного обследования. Желчная рвота у младенца – неотложное состояние, поскольку она может быть симптомом кишечной мальротации, что приводит к образованию заворота средней кишки.
Рефлюкс нельзя предполагать у младенцев с сильной повторяющейся рвотой и они должны быть обследованы на предмет других заболеваний (см. Тошнота и рвота у младенцев и детей) путем проведения, например, ультразвукового исследования привратника для выявления пилорического стеноза или путем визуализации головного мозга для определения причин повышенного внутричерепного давления (например, опухоли головного мозга).
Раздражительность, частый симптом ГЭРБ, имеет много причин, включая серьезные инфекции и неврологические расстройства, которые необходимо исключить, прежде чем делать заключение о том, что причиной раздражительности является ГЭРБ.
Младенцам, которые имеют симптомы, согласующиеся с ГЭРБ, но не имеющие тяжелых осложнений, можно назначить пробное лечение снижающими кислотность препаратами для ГЭРБ. Улучшение или устранение симптомов предполагает, что диагнозом является ГЭРБ. Если состояние ребенка продолжает улучшаться, другие исследования, вероятно, не нужны. Младенцам с подозрением на пищевую аллергию также может быть в течение 2–4 недель назначен сильно гидролизованный (гипоаллергенный) препарат, чтобы определить, вызваны ли симптомы пищевой аллергией.
Младенцам, которые не реагируют на пробное лечение или имеют признаки осложнений ГЭРБ (например, железодефицитная анемия), может потребоваться дополнительное обследование. Обычно первым этапом тестирования является получение серии рентгенограмм верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием, что может помочь в диагностике рефлюкса, а также выявить любые анатомические нарушения желудочно-кишечного тракта, которые вызывают регургитацию. Обнаружение бариевого рефлюкса в верхней и средней части пищевода имеет намного большее значение, чем его обнаружение в дистальной части пищевода. Для младенцев с регургитацией через несколько часов после еды и, таким образом, подозрением на гастропарез, может быть целесообразным провести сканирование жидкостного опорожнения желудка.
Если диагноз остается неясным или остаются вопросы о том, рефлюкс ли стал причиной таких симптомов, как кашель или свистящее дыхание, детский гастроэнтеролог должен провести измерение рН пищевода или импедансные пробы (см. Амбулаторная рН-метрия). Люди ведущие наблюдение записывают появление симптомов (вручную или с помощью специального маркера на электроде); затем, клинические симптомы сравнивают с эпизодами рефлюкса, зафиксированные датчиком. С помощью измерения рН можно оценить эффективность кислотопонижающей терапии. Импедансный зонд обладает способностью обнаруживать некислотный рефлюкс, а также кислотный рефлюкс и необходим, поскольку на некоторых пациентов все еще может влиять рефлюкс, даже когда кислота должным образом забуференна медицинским препаратом, а рефлюксат не имеет кислую реакцию.
Эндоскопию и биопсию верхних отделов желудочно-кишечного тракта иногда проводят с целью диагностики инфекции или пищевой аллергии, а также для определения и оценки степени тяжести эзофагита. Ларинготрахеобронхоскопия может проводится для выявления воспаления гортани или узелков голосовых связок. Ранее считалось, что наличие макрофагов и/или пепсина в аспиратах из бронхов помогает диагностировать рефлюкс и аспирацию. Тем не менее, в настоящее время известно, что насыщенные липидами макрофаги бесполезны для подтверждения диагноза, а измерение уровня пепсина имеет низкую чувствительность и специфичность.
Лечение рефлюкса у младенцев
Модификация питания
Положение пациента при проведении процедуры
Иногда кислотосупресивная терапия
Редко хирургическое лечение
Для младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом единственным необходимым способом лечения является заверение родителей в том, что эти проявления являются нормальными и они пройдут с возрастом.
Младенцы с ГЭРБ нуждаются в лечении, которое как правило, начинается с консервативных мер.
Модификация питания
Сгущенное питание
Более частое кормление дробными порциями
Иногда применяются гипоаллергенные смеси
Для детей на грудном вскармливании - изменение диеты матери
В качестве первого шага большинство врачей рекомендуют пересмотреть методы кормления (например, объем кормления, обеспечение правильной отрыжки и положения тела); если такая коррекция недостаточна, то консистенцию пищи можно сделать более густой путем добавления 10–15 мл (0,5–1 ст. л.) рисовых хлопьев к 30 мл смеси. Сгущенная смесь помогает уменьшить рефлюкс, особенно при условии, что ребенок удерживается в вертикальном положении в течение 20–30 минут после кормления. Сгущенная смесь может не течь как следует через отверстие соски, поэтому для лучшего прохождения часто его надо расширить.
Частое питание дробными порциями помогает удерживать давление в желудке на низком уровне, обеспечивая желудку меньше пищевого объема и возможность лучше опорожняться, и часто минимизирует объем рефлюкса. Тем не менее важно поддерживать соответствующий общий объем смеси в течении 24-часового периода, чтобы обеспечить адекватный рост. Кроме того, срыгивание воздуха, попавшего при кормлении, после каждой съеденной 1-2 унций (30-60 мл), может привести к понижению давления желудке.
Если консервативные меры неэффективны, у детей на искусственном вскармливании в течение 2-4 недель должна использоваться гипоаллергенная смесь, так как эти дети могут иметь пищевую аллергию. Гипоаллергенная смесь (смеси с гидролизованным белком) может даже быть полезной для младенцев, у которых нет пищевой аллергии, путем улучшения опорожнения желудка.
У младенцев на грудном вскармливании может возникать аллергия на белок коровьего молока, она может быть причиной ГЭРБ. Может оказаться эффективной попытка перевода матери на строгую диету без коровьего молока на несколько недель. Если симптомы не проходят, рекомендуется направление к гастроэнтерологу.
Всех детей необходимо оградить от воздействия кофеина и табачного дыма.
Положение пациента при проведении процедуры
После кормления младенцы должны находится в вертикальном положении, но не в положении сидя, в течении 20–30 минут (положение сидя, в случае если младенец может сидеть, приводит к повышению давления в желудке, что не будет полезным).
Из-за соображений безопасности во время сна больше не рекомендуется положение на левом боку и возвышение головного конца кроватки. Вне зависимости от наличия рефлюкса, единственным рекомендуемым положением для сна у младенцев является положение на спине, которое, как было показано, снижает риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС) и других смертей, связанных со сном.
Кислотосупрессивная терапия
Для лечения младенцев с ГЭРБ, которые не реагируют на модификацию питания и смену позиции, используют три класса лекарственных препаратов:
Прокинетики
Североамериканское и Европейское специализированные общества рекомендуют младенцам и детям с ГЭРБ, не реагирующим на питание и изменение положения, назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) (1). Если ИПП недоступны или не могут быть использованы, можно назначить H2-блокатор. Эти препараты: не рекомендуются исключительно для лечения плача/дистресса и/или видимой регургитации. Типичный используемый ИПП – лансопразол перорально 1 раз в день. Если младенец отвечает на лечение, то препарат принимают в течение нескольких месяцев, а затем снижают дозу и отменяют совсем.
Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики) теоретически полезны за счет ускорения опорожнения желудка и, таким образом, уменьшения объема содержимого желудка и времени, в течение которого содержимое может забрасываться обратно в пищевод. Варианты препаратов включают баклофен, бетанехол, домперидон, эритромицин и метоклопрамид. Североамериканское и Европейское специализированные общества не рекомендуют использование лекарственных средств для лечения проходимости в качестве препаратов первой линии, хотя перед операцией у младенцев, которые не реагируют на препараты, блокирующие секрецию кислоты, можно попробовать баклофен (1). Касательно других препаратов, бетанехол, домперидон и метоклопрамид не рекомендуются из-за их потенциальных побочных эффектов. У младенцев, имеющих гастропарез, можно использовать низкие дозы эритромицина для ускорения опорожнения желудка (2). Некоторые клиницисты используют амоксициллин/клавулановую кислоту из-за ее стимулирующих моторику свойств, но этот препарат не включен в Руководства Североамериканского и Европейского специализированных обществ.
Хирургическое лечение
Для младенцам с тяжелыми или угрожающими жизни осложнениями рефлюкса, который не поддается медикаментозному лечению, следует рассмотреть хирургическое лечение.
Фундопликация - основной способ антирефлюксного хирургического лечения. Во время этой процедуры верхнюю часть желудка оборачивают вокруг дистального отдела пищевода, чтобы помочь смыканию нижнего пищеводного сфинктера.
Фундопликация может быть очень эффективным способом решения проблем рефлюкса, однако она имеет несколько осложнений. После операции рвота у младенцев может сопровождаться болью (например, во время острого гастроэнтерита), и, в случае чрезмерного сжатия НПС, у младенцев могут иметь место дисфагия. В случае развития дисфагии, чрезмерное сжатие ("затягивание") можно расширить эндоскопически.
Некоторые анатомические причины рефлюкса/рвоты также могут быть исправлены хирургическим путем.
Справочные материалы по лечению
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(3):516-554, 2018. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889
2. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG: Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 21(2):120-32, 2016. doi: 10.5863/1551-6776-21.2.120
Основные положения
В большинстве случаев рефлюкс у младенцев не сопровождается развитием другой симптоматики или осложнений и проходит к возрасту 12–18 месяцев.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется в случае, если рефлюкс приводит к возникновению таких осложнений, как эзофагит, респираторные симптомы (например, кашель, стридор, свистящее дыхание, апноэ), железодифицитная анемия или задержка роста.
Если симптомы ГЭРБ умеренные, клиницисты рекомендуют модификацию питания и изменение положения после кормления.
Младенцам с более тяжелыми симптомами ГЭРБ или тем детям, которым пробное лечение не помогает, проводят контрастную рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сканирование опорожнения желудка, рН-метрию пищевода или эндоскопию.
Если ответ на терапию не является удовлетворительным, следует рассмотреть возможность гастропареза и измерить опорожнение желудка с помощью сканирования опорожнения желудка.
Младенцам с выраженной ГЭРБ может помочь кислотная супрессия с помощью ингибиторов протонной помпы или H2-блокаторов.
Большинство детей с ГЭРБ хорошо отвечают на медикаментозную терапию, однако некоторые требуют хирургического лечения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (2018)
