Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных симптомов, дисфагии и затруднённому прохождению пищи. Диагноз ставится на основании эндоскопии с проведением биопсией. Лечение включает ингибиторы протонной помпы, местные кортикостероиды, биопрепараты, изменение рациона питания, а иногда и расширение пищевода.
(См. также Обзор заболеваний пищевода и нарушений глотательного рефлекса).
Эозинофильный эзофагит в настоящее время является все более часто диагностируемым заболеванием, которое может начаться в любой момент от младенческого до юношеского возраста; иногда он проявляется у людей пожилого возраста. Чаще это заболевание встречается у мужчин.
Видимо, причиной эозинофильного эзофагита является иммунный ответ на пищевые антигены у пациентов с генетической предрасположенностью, аллергены окружающей среды также могут играть определенную роль. Нелеченое хроническое воспаление пищевода в конечном счете может привести к сужению и стриктурам пищевода.
Симптомы эозинофильного эзофагита
У младенцев и детей могут наблюдаться отказ от еды, рвота, потеря веса, боль в животе и/или боль в грудной клетке.
У взрослых, затруднённое прохождение пищи по пищеводу, иногда является первичным проявлением, и у большинства пациентов присутствует дисфагия. Могут возникнуть симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), такие как изжега.
У пациентов также часто наблюдаются проявления иных атопических заболеваний (таких как астма, экзема, аллергический ринит).
Диагностика эозинофильного эзофагита
Эндоскопическое исследование с биопсией
Иногда исследование глотания с помощью бариевой взвеси
Для типичного пациента с эозинофильным эзофагитом характерно нарушение глотания твёрдой пищи, а также атопия в анамнезе. Диагноз эозинофильного эзофагита также рассматривается в случаях, когда симптомы рефлюкса не купируются кислотоподавляющей терапией. Оно должно также рассматриваться для взрослых, у которых наблюдается затруднённое прохождение пищи по пищеводу или у взрослых, которые испытывают некардиальную боль в груди.
Для постановки диагноза требуется проведение эндоскопии с биопсией, демонстрирующих инфильтрацию эозинофилов (≥ 15 эозинофилов в поле зрения при использовании максимального увеличения). Хотя визуальные изменения (такие как линейные борозды, стриктуры, расположенные друг над другом круглые кольца) могут быть заметны при эндоскопии, часто внешний вид является нормальным, поэтому необходимо проведение биопсии. Поскольку ГЭРБ также может быть причиной эозинофильных инфильтратов, пациентам, имеющим в основном симптомы рефлюкса, следует проводить биопсию; образцы проксимального и среднего отделов пищевода должны обрабатываться отдельно от образцов дистального отдела пищевода.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Исследование глотания с помощью бариевой взвеси может показать расположенные друг над другом круглые кольца ("кошачий пищевод"), сужение пищевода или стриктуры.
Импедансная планиметрия иногда используется у пациентов с выраженными симптомами для обнаружения малозаметных стриктур.
Для выявления возможных триггеров часто проводится тестирование на пищевые аллергии, но оно приносит минимальную пользу, поскольку эозинофильный эзофагит не считается IgE-опосредованным.
Лечение эозинофильного эзофагита
Ингибиторы протонной помпы
Местные кортикостероидные препараты
Дупилумаб
Элиминационная диета
В отдельных случаях - дилатация пищевода
(См. также Клинические рекомендации по лечению эозинофильного эзофагита Американской ассоциации гастроэнтерологов (ААГ) и Объединенной целевой группы по аллерго-иммунологическим практическим параметрам (JTF) от 2020 года).
У взрослых медицинские варианты включают ингибиторы протонной помпы (ИПП), местные кортикостероиды и биологический препарат дупилумаб.
У детей недостаточный клинический эффект от изменений в пищевом рационе, как правило, является показанием для применения ИПП. Считается, что ИПП действуют через эотаксин-3.
Если терапия ИПП не оказала должного эффекта, при лечении эозинофильного эзофагита часто назначают топические кортикостероиды. Пациенты могут использовать мультидозовый ингалятор флутиказона; они впрыскивают препарат в рот, не вдыхая, а затем проглатывают его. В качестве альтернативы можно назначить 1-2 мг будесонида перорально в виде вязкой суспензии через 30 минут после завтрака и через 30 минут после ужина. Для определения эффективности флутиказон или будесонид назначают в течение не менее 8 недель. Если пациент достигает ремиссии с помощью какой-либо из этих терапий, ее часто продолжают бессрочно. Поддерживающие дозы этих препаратов точно не установлены.
Дупилумаб – это биологический препарат, который вводится подкожно пациентам в возрасте ≥ 1 года и весом не менее 15 кг (33 фунта). Это человеческое моноклональное антитело, которое является антагонистом альфа-рецепторов интерлейкина (ИЛ)-4 и ингибирует передачу сигналов ИЛ-4 и ИЛ-13. Фаза 3 клинических испытаний показала, что у пациентов с эозинофильным эзофагитом, получавших еженедельные инъекции дупилумаба, наблюдалось улучшение результатов гистологического исследования и симптомов (1).
Для некоторых пациентов при лечении эозинофильного эзофагита может быть эффективна элиминационная диета (2). Элементарная диета может быть эффективна как для взрослых, так и для детей, но часто нецелесообразна для взрослых.
Для пациентов, имеющих значительные стриктуры, может потребоваться осторожная дилатация пищевода с использованием баллона или пищеводного бужа; с целью предотвращения перфорации проводятся множественные осторожные дилатации, постепенно расширяющие пищевод.
Инъекционная и инфузионная терапия, направленная на эозинофильный путь организма при эозинофильном эзофагите изучается.
Справочные материалы по лечению
1. Dellon ES, Rothenberg ME, Collins MH, et al: Dupilumab in Adults and Adolescents with Eosinophilic Esophagitis. N Engl J Med 387(25):2317-2330, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2205982
2. Mayerhofer C, Kavallar AM, Aldrian D, et al: Efficacy of Elimination Diets in Eosinophilic Esophagitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 21(9):2197-2210.e3, 2023. doi: 10.1016/j.cgh.2023.01.019
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE) (2013)
American Gastroenterological Association and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters: Clinical guidelines for the management of eosinophilic esophagitis (2020)
