Боль в мошонке может возникать у лиц мужского пола любого возраста, от новорожденных до пожилых.
Этиология боли в мошонке
Наиболее частые причины мошоночной боли включают:
Перекрут гидатиды яичка
Существует несколько более редких причин (см. таблицу Некоторые причины боли в мошонке). Возраст, характер манифестации симптомов и другие данные могут помочь определить причину боли.
Некоторые причины боли в мошонке
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Внезапное появление сильной, односторонней, постоянной боли Отсутствие кремастерного рефлекса Асимметричное, поперечно ориентированное, подтянутое к животу яичко на пораженной стороне Обычно встречает у новорожденных и мальчиков в постпубертате, но также может встречать у взрослых | ||
Перекрут гидатиды яичка (полое образование без ножки, прикрепляющееся к краниальному полюсу яичка) | Подострое появление боли в течение нескольких дней Локализация боли в верхнем полюсе яичка Кремастерный рефлекс сохранен Возможно реактивное гидроцеле, признак синей точки (синяя или черная точка под кожей в проекции верхнего полюса яичка или придатка) Обычно происходит у детей в возрасте 7-14 лет | |
Эпидидимит или орхиэпидидимит, обычно инфекционного генеза, вызываемый грам-отрицательными микроорганизмами у мальчиков в препубертатном периоде и пожилых мужчин либо возбудителями инфекций, передающиеся половым путем у сексуально активных мужчин Может быть неинфекционным вследствие рефлюкс мочи в семявыносящие протоки | Острое или подострое появление боли в придатке яичка, а иногда и в самом яичке Возможно поллакиурия, дизурия, поднятие тяжестей или перенапряжение в недавнее время Кремастерный рефлекс сохранен Часто индурия мошонки, отек, эритема Иногда выделения из полового члена Обычно встречается у мальчиков в постпубертате и взрослых мужчин | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору ПЦР-исследования на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis |
Боль после вазэктомии, острая и хроническая (синдром боли после вазэктомии) | Наличие вазэктомии в анамнезе Боль в процессе полового акта и/или эякуляции Боль при физическом напряжении Болезненность или припухлость придатка | Клиническая оценка |
Травма | Четкий анамнез травмы наружных половых органов Часто отек, возможно внутрияичковая гематома и гематоцеле | |
Паховая грыжа (ущемленная) | Длительный анамнез наличия безболезненного образования (часто известен диагноз грыжи) с появлением острой или подострой боли Образование мошонки, обычно большое, сдавливаемое, возможно со слышимыми звуками кишечной перистальтики Не вправляет | Клиническая оценка |
Иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха) | Пальпируемая пурпура (обычно в области нижних конечностей и ягодиц), артралгия, артрит, боль в области живота, поражение почек Обычно наюлдается у мальчиков в возрасте 3-15 лет | Клиническая оценка Иногда биопсия кожных очагов |
Лихорадка, потери веса, боль в животе, гипертензия, отеки Кожные поражения включают пальпируемую пурпуру и подкожные узелки Может быть острым и хроническим Может вызывать ишемию и инфаркт яичка Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 40-50 лет | Иногда биопсия пораженного органов | |
Отраженная боль (аневризма брюшной аорты, мочекаменная болезнь, нижнепоясничная или крестцовая радикулопатия, аппендицит с ретроцекальным расположением червеообразного отростка, забрюшинная опухоль, болевой синдром после грыже сечения) | Отсутствие патологии при осмотре мошонки Иногда болезненность в области живота, в зависимости от причины | Определяется результатами осмотра и подозреваемой причиной |
Орхит (обычно вирусный, например при паротитите, краснухе, инфекции вирусами Коксаки, эховирусной или парвовирусной инфекции) | Боль в мошонке и животе, тошнота, лихорадка Односторонний или двусторонний отек, эритема мошонки | Титры вируса, характерный для острого периода или реконвалесценции |
Гангрена Фурнье (некротический фасциит промежности) | Сильная боль, лихорадка, признаки интоксикации, эритема, пузырчатые или некротические очаги Иногда можно пропальпировать подкожное скопление газа Иногда недавняя операция на органах брюшной полости в анамнезе Чаще встречается у пожилых мужчин с диабетом и/или заболеваниями периферических сосудов | Клиническая оценка |
Обследование при боли в мошонке
Требуются срочное обследование, диагностика и лечебные мероприятия, потому что оставленный без лечения перекрут яичка может привести к потере органа.
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания следует определить локализацию (одностороннюю или двустороннюю), характер проявления (острый или подострый) и длительность боли. Важные сопутствующие симптомы включают лихорадку, дизурию, выделения из полового члена и наличие образования мошонки. Пациентов следует расспрашивать о предшествующих появлению боли событиях, включающих травмы, физическое напряжение или поднятие тяжестей и половые контакты.
При осмотре органов и систем следует выявлять симптомы первопричинной патологии, включающие пурпуроморфную сыпь, боль в животе и арталгии (при иммуноглобулин А-ассоциированном васкулите [пурпура Шенлейн-Геноха]); периодическое появляющееся образование в мошонке и/или отек паховой области (паховая грыжа); лихорадку и отек околослюнных желез (паротитный орхит); и боль в поясничной области или гематурию (камни почек).
При сборе медицинского анамнеза необходимо выявлять известные заболевания, которые могут обуславливать отраженный характер боли, включающие грыжи, аневризмы брюшной аорты, камни почек и факторы риска тяжелых заболеваний, включающих сахарный диабет и заболевания периферических сосудов (гангрена Фурнье).
Объективное обследование
Физикальное обследование начинают с оценки основных параметров жизнедеятельности и оценки тяжести боли. Особенно тщательно проводится осмотр области живота, паха и наружных половых органов.
Живот обычно осмотривают на предмет болезненности и наличия образования (включая растянутый мочевой пузырь). Поясничную область перкутируют на предмет болезненности в реберно-позвоночном углу.
Осмотр области паха и наружных половых органов следует выполнять в положении больного стоя. Паховую область осматривают и пальпируют на предмет увеличения лимфатических узлов, отека или эритемы. При осмотре полового члена следует отмечать наличие язв, выделений из уретры, а также пирсинга и татуировок (источники бактериальной инфекции). При осмотре мошонки необходимо отмечать ее асимметрию, отек, покраснение или депигментацию и положение яичек (горизонтальное или вертикальное, высокое или низкое). С обеих сторон необходимо проверять кремастерный рефлекс. Яички, их придатки и семенные канатики следует пальпировать на предмет отека и болезненности. Если присутствует опухоль, область следует подвергнуть диафаноскопии для определения ее кистозного или солидного характера.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Внезапное появление боли; выраженная болезненность; подтянутое к животу, горизонтально ориентированное яичко (перекрут яичка)
Невправляемое образование пахового канала или мошонки в сочетании с сильной болью, рвотой и задержкой стула (ущемленная грыжа)
Покраснение мошонки или промежности, очаговые некротические или пузырчатые поражения кожи и признаки интоксикации (гангрена Фурнье)
Внезапное появление боли, гипотензия, слабый пульс, бледность, головокружение и спутанность сознания (разрыв аневризмы брюшной аорты)
Интерпретация результатов
Главное – отделить причины, требующие немедленного лечения, от остальных. Клинические данные представляют важную ключевую диагностическую информацию (см. таблицу Некоторые причины боли в мошонке).
Поражения аорты и гангрена Фурнье наблюдаются в основном у больных старше 50 лет; другие заболевания, требующие немедленного вмешательства, могут наблюдаться в любом возрасте. Тем не менее перекрут яичка чаще всего наблюдается у новорожденных и мальчиков в постпубертате, перекрут гидатиды встречается чаще всего у мальчиков в препубертате (7–14 лет); а эпидидимит чаще всего наблюдается у юношей и взрослых.
Внезапное появление сильной боли указывает на перекрут яичка или камень почки. Боль вследствие эпидидимиты, ущемления грыжи или аппендицита появляется постепенно. У пациентов с перекрутом яичка наблюдается умеренная боль, которая нарастает в течение нескольких дней, боль локализуется в области верхнего полюса. Двусторонняя боль указывает на инфекцию (например, орхит, особенно в сочетании с лихорадкой и симптомами вирусной инфекции) или на собственный отраженный характер. Боль в пояснице, отдающая в мошонку, указывает на камень почек или у мужчин старше 55 лет на аневризму брюшной аорты.
Отсутствие патологии при осмотре мошонки и промежности указывает на отраженный характер боли. В этих случаях необходимо направить внимание на внемошоночную патологию, а именно аппендицит, камни почек и у мужчин > 55 лет на аневризму брюшной аорты.
Патологические данные осмотра мошонки и промежности часто позволяют предположить причину боли. Иногда в ранних стадиях развития эпидидимита болезненость и уплотнение могут быть локализованы в области придатка; в ранних стадиях перекрута яичко может быть отчетливо подтянуто к животу, иметь горизонтальное положение и придаток может не быть явно болезненным. Тем не менее часто яичко и его придаток одновременно становятся отечными и болезненными, присутствует отек мошонки и исходя из пальпаторных данных отличить эпидидимит от перекрута невозможно. Однако при перекруте отсутствует кремастерный рефлекс, а также признаки инфекций, передающихся половым путем (ИППП – например, гнойные выделения из уретры); наличие обоих признаков делает весьма вероятным эпидидимит.
Иногда, образование мошонки, обусловленное грыжей, можно пропальпировать в паховом канале; в других случаях грыжу бывает сложно отличить от отека яичка.
Болезненное покраснение мошонки без болезненности в яичках и придатках должно наводить на мысль об инфекционном процессе либо флегмоне, либо ранних стадиях гангрены Фурнье.
Васкулитная сыпь, боль в животе и артралгии характерны для синдрома системного васкулита, такого как васкулит, ассоциированный с IgА, или узелковый полиартериит.
Обследование
Обычно выполняются исследования.
Анализ и посев мочи (у всех больных)
Исследования на ИППП (у всех больных с патологическими результатами анализа мочи, выделениями и дизурией)
Цветная допплерография для исключения перекрута (при отстутствии другой явной причины)
Другие исследования, необходимость которых диктуется клиническими данными (см. таблицу Некоторые причины боли в мошонке)
Всегда требуется анализ и посев мочи. Данные, свидетельствующие в пользу инфекций мочевыводящих путей (ИМП - например, пиурия, бактериурия), указывают на эпидидимит. У пациентов с данными, свидетельствующими об инфекции мочевыводящих путей и больных с выделениями из уретры или дизурии, необходимо тестирование на ИППП, а также на другие бактериальные причины инфекции мочевыводящих путей.
Крайне важна своевременная диагностика перекрута яичка. Если данные осмотра с высокой вероятностью указывают на перекрут, выполняется срочная хирургическая ревизия взамен дополнительных исследований. Если данные неоднозначны и нет других яичных причин острой мошоночной боли, выполняют цветную допплерографию. Если она недоступна, можно использовать радионуклидное сканирование, но оно менее чувствительно и специфично.
Лечение боли в мошонке
Лечение направлено на причину боли в мошонке и может варьировать от срочного хирургического вмешательства (перекрут яичка) до назначения постельного режима (перекрут гидатиды). Если имеется перекрут яичка, обычно требуется срочная операция (не позднее 12 часов после появления признаков заболевания). Несвоевременное оперативное вмешательство может привести к инфаркту яичка, долгосрочному повреждению яичка или его потере. Хирургическая деторсия яичка мгновенно облегчает боль, а выполняемая одновременно двусторонняя орхипексия предотвращает рецидив перекрута.
Для купирования острой боли показаны обезболивающие, такие как морфин и другие опиоды. В случаях с бактериальным эпидимитом или орхитом показано назначение антибиотиков.
Основы гериатрии: боль в мошонке
Перекрут яичка редко встречается у пожилых мужчин, и когда он возникает, его манифестация обычно атипичная и поэтому диагностика происходит с опозданием. У пожилых мужчин чаще наблюдается эпидидимит, орхит и травма мошонки. Паховая грыжа, перфорация толстой кишки или почечная колика могут стать причиной боли в мошонке у пожилых мужчин.
Основные положения
Всегда помните о возможности перекрута яичка у больных с острой болью в мошонке, особенно у детей и подростков; быстрая и точная диагностика крайне важна.
Другими частыми причинами боли в мошонке являются перекрут гидатиды яичка и эпидидимит.
Если диагноз остается неясным, обычно производится цветная допплерография.
Отсутствие патологии при осмотре мошонки и промежности указывает на отраженный характер боли.
