Парафимоз, ущемление крайней плоти в отведенном положении, является неотложным урологическим состоянием, требующим приведения крайней плоти в нормальное дистальное положение, охватывающее головку полового члена, для предотвращения некроза головки.
(См. также Фимоз и парафимоз).
Парафимоз может возникнуть у необрезанных мужчин и часто является результатом невозможности возвращения крайней плоти на место после ее отвода во время урологического осмотра или процедуры, например катетеризации уретры.
Ручные методы обнажения крайней плоти используются перед более инвазивными методами, например, дорсальным разрезом, и включают:
Сдавливая отечную головку полового члена и крайнюю плоть, протолкните головку обратно через сжимающее кольцо крайней плоти (фимотическое кольцо)
Вытягивание крайней плоти с помощью нескольких зажимов Бэбкока (атравматичных), расположенных по её окружности, чтобы вернуть крайнюю плоть назад на головку
Показания к редукции парафимоза
При парафемозе требуется немедленное вправление
Противопоказания к редукции парафимоза
Абсолютные противопоказания
Абсолютных противопоказаний к редукции парафимоза нет.
Относительные противопоказания
При наличии местной инфекции, изъязвления или рака полового членаследует избегать дополнительных инвазивных процедур при купировании отека крайней плоти (например, требующих пункции крайней плоти).
Осложнения редукции парафимоза
Осложнения включают:
Надрыв или разрыв кожи полового члена или крайней плоти
Фимоз в результате травмы крайней плоти.
Оборудование для проведения процедуры редукции парафимоза
Процедура
Стерильные простыни и перчатки
Повидон-йод
Стерильная марля, 4"х 4"
Водорастворимая смазка
гель с 2%-м содержанием лидокаина
Местный анестетик (например, 1% лидокаин или 0,5% бупивакаин без адреналина)
Дополнительный (иногда используется)
Эластичная повязка (ширина - 2")
Зажимы Бэбкока (6–8)
Измельченный лёд, помещенный в хирургические перчатки
Небольшая игла (21–27 калибра) для проколов отечной крайней плоти
Гиалуронидаза, 1 мл (150 ЕД), игла 27-го калибра, туберкулиновый шприц
Соль или сахар для осмотического лечения (1)
Дополнительные рекомендации по проведению редукции парафимоза
Если существуют опасения по поводу некроза головки или рака полового члена, проконсультируйтесь с урологом.
Несмотря на то что большинство взрослых переносят неинвазивные методы вправления члена, с использованием только успокоения пациента и местной анестезии, в некоторых случаях (например, интенсивное мануальное вправление, использование зажимов Babcock или введение иглы в крайнюю плоть) может потребоваться анестезия полового члена, такая как круговая блокада (лидокаин вокруг основания полового члена подкожно) и/или блокада дорсального нерва.
В некоторых случаях может потребоваться процедурная седация или общая анестезия (например, для детей).
Положение пациента при проведении процедуры редукции парафимоза
Положите пациента на спину.
Расположитесь (или расположите оператора) сидя рядом с носилками на высоте, при которой ваши локти удобно опираются на носилки.
Пошаговое описание процедуры редукции парафимоза
Поместите все оборудование в пределах досягаемости на прикроватном подносе.
Нанесите гель с анестетиком на кожу головки и крайнюю плоть полового члена, затем прикройте и оберните их туго наложенной окклюзивной повязкой (например, полиэтиленовой пленкой или марлей) или обрезанным кончиком пальца одноразовой перчатки. Анестетик подействует через 20 - 30 минут.
Удалите все инородные тела из пораженного участка.
Очистите окружающие ткани. Смажьте концентрическими кругами половой член от кончика до основания и участок в несколько сантиметров вокруг него, используя повидон-йод.
Для обеспечения возможности сотрудничества с пациентом обеспечьте адекватный подбор обезболивания. Обезболить половой член кольцевидной или дорсальной блокадой, если планируется что-либо из следующего: агрессивное ручное сокращение, пункция иглой или инъекции гиалуронидазы в крайнюю плоть, или ретракция крайней плоти методом применения зажимов Бэбкока. При необходимости также используйте пероральные или внутривенные обезболивающие, седативные, или другие анестетики.
Уменьшите локальный отек путем сдавливания головки и крайней плоти. Плотно сожмите дистальный отдел пениса рукой в перчатке в течение 5–10 минут и более. В качестве альтернативы у взрослого можно обернуть пораженный участок бинтом или эластичной повязкой, начиная дистальнее и обматывая наиболее туго в дистальном направлении и менее плотно – в проксимальном направлении. Будьте терпеливы; отек уменьшается постепенно. Перед выполнением ручной репозиции снимите все повязки.
Протолкните головку проксимально через фимотическое кольцо. Пользуясь обеими руками, надежно удерживайте пенис между указательным и средним пальцами с двух сторон, ближе к фимотическому кольцу. Затем, используя большие пальцы, медленно и твердо надавливайте, чтобы протолкнуть головку проксимально через кольцо, при этом тяните за крайнюю плоть в дистальном направлении, чтобы полностью прижать ее к головке. Альтернативный способ: у взрослого пациента захватить и потянуть ствол полового члена одной рукой, используя большой палец другой руки, чтобы протолкнуть головку через фимотическое кольцо.
Об успешном вправлении будет свидетельствовать нормализация положения крайней плоти над опухшей головкой.
Дополнительные методы для уменьшения отека головки и крайней плоти и облегчения ручного восстановления положения крайней плоти включают
Ледяной компресс: Поместите воду и кусочки льда в хирургическую перчатку, затем удалите из нее воздух и завяжите перчатку. Вывернете большой палец перчатки, поместите в него половой член, а затем удерживайте перчатку на месте и сжимайте в течение 5–10 минут. Через 10 минут удалите компресс для предотвращения холодовой травмы полового члена.
Циркулярная пункция отечной крайней плоти иглой: Сначала анестезируйте половой член. Затем с помощью иглы 21–27 калибра выполняют несколько проколов (около 10–20) в отечной крайней плоти, для того чтобы отечная жидкость могла просочиться во время ручного сдавливания области. Во время компрессии, используйте марлю, обернутую вокруг крайней плоти, для поглощения любой просачивающейся жидкости и крови.
Инъекции гиалуронидазы в крайнюю плоть: введите в общей сложности 1 мл (150 ЕД) путем 1 или 2 подкожных инъекций используя туберкулиновый шприц (избегайте внутрисосудистых инъекций, которые могут вызвать анафилаксию). Гиалуронидаза является причиной быстрого распространения отека в окружающие ткани. Во время компрессии, используйте марлю, обернутую вокруг крайней плоти, для поглощения любой просачивающейся жидкости и крови.
Нанесение осмотических агентов на крайнюю плоть: сахар и соль являются гипертоническими агентами, которые, при их нанесении на головку и крайнюю плоть, уменьшают гипотонический отек. Этот процесс может занять несколько часов, поэтому данный метод не следует использовать при остром парафимозе (1).
После выполнения любой из этих процедур вручную, рукой уберите крайнюю плоть, как описано выше.
Метод редукции крайней плоти с помощью зажимов Бэбкока
Поместите на наружный край фимотического кольца по окружности и на равномерном расстоянии друг от друга 6–8 зажимов Бэбкока (эластических).
Захватите все зажимы одновременно и примените медленное дистальное вытяжение, чтобы натянуть фимотическое кольцо на головку. Соблюдайте осторожность, чтобы не порвать крайнюю плоть.
Лечение после проведения редукции парафимоза
В случае неудачной попытки ручной вправления следует незамедлительно обратиться к урологу.
После успешного ручного вправления организуйте наблюдение у уролога в динамике для понимания того, потребуется ли хирургическое лечение (обрезание или дорсальная щель).
При большинстве травм с вовлечением кожи достаточно ручного вправления, без дальнейшего наложения швов.
Можно использовать пероральные или местные антибиотики, чтобы снизить риск инфицирования, особенно пациентам из группы высокого риска (например, с ослабленным иммунитетом, диабетом).
Попросите пациентов не сдвигать крайнюю плоть до повторного осмотра, во время которого её можно будет отодвинуть под присмотром врача.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении редукции парафимоза
Нетерпение может привести к невозможности сжимать крайнюю плоть и головку в течение достаточного времени, прежде чем предпринять попытку вправления.
Советы и рекомендации при проведении редукции парафимоза
При любых попытках успешного вправления парафимоза очень важно сотрудничество с пациентом. Для лечения детям и некоторым тревожным взрослым может потребоваться местная анестезия, а иногда и седация.
Справочные материалы
1. Kerwat R, Shandall A Stephenson B: Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol 82(5):755, 1998. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00902.x
