Согласно Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или схожее с таковым (1).
Существует несколько ключевых концепций в понимании боли:
Опыт боли всегда субъективен.
Люди познают понятие боли через собственный опыт.
Биомедицинский, психологический и социальный контексты человека влияют на его восприятие боли.
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) подчеркнула, что сообщение человека о боли всегда должно уважаться, и что вербальное описание боли — это лишь один из способов сообщить о боли. На самом деле неспособность к коммуникации не исключает возможности испытывать боль.
Боль включает чувственные и эмоциональные компоненты и часто классифицируется как острая или хроническая. Острая боль часто связана с тревогой и гиперактивностью симпатической нервной системы (например, возникновением тахикардии, увеличением частоты дыхания и артериального давления, потоотделением, расширением зрачков). Хроническая боль обычно не связана с симпатической гиперактивностью, но может сопровождаться другими сопутствующими заболеваниями (например, усталостью, нарушениями сна, неудовлетворенностью социальными ролями, изменениями настроения, тревогой).
Боль является наиболее распространенной причиной обращения пациентов за медицинской помощью, а хроническая боль, определяемая как боль, длящаяся более 3 месяцев, затрагивает значительную часть населения. В 2023 году Центры по контролю и профилактике заболеваний оценили, что почти 25% взрослых в Соединенных Штатах испытывали хроническую боль, и примерно 7% испытывали хроническую боль с высокой степенью воздействия (2), то есть их хроническая боль значительно ограничивала повседневную активность. Популяционные исследования неизменно демонстрируют более высокую распространённость хронической боли среди женщин и пожилых людей. Наиболее частыми локализациями боли являются нижние конечности, затем — спина, верхние конечности и голова (3).
Справочные материалы
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Lucas JW, Sohi I. Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain in U.S, Adults, 2023. National Center for Health Statistics. NCHS Data Brief No. 518, November 2024.
3. Yong RJ, Mullins PM, Bhattacharyya N. Prevalence of chronic pain among adults in the United States. Pain. 2022;163(2):e328-e332. doi:10.1097/j.pain.0000000000002291
Патофизиология и классификация боли
Хотя не существует общепринятых способов классификации боли, существует несколько подходов, которые можно использовать.
Характеристика боли по времени её возникновения, продолжительности, изменчивости и длительности лежит в основе её классификации как острой или хронической.
Острая боль, часто развивающаяся в ответ на повреждение ткани, возникает в результате раздражения периферических болевых рецепторов (ноцицепторов), являющихся окончаниями специфических чувствительных нервных волокон типов А-дельта и С. Острая боль обычно возникает внезапно и ограничена во времени, длится менее 1 месяца, но иногда до 3–6 месяцев.
Хроническая боль, связанная с продолжительным текущим повреждением ткани, по-видимому, обусловлена постоянным раздражением указанных волокон. Тем не менее, выраженность повреждения тканей не всегда соответствует степени острого или хронического болевого синдрома, причём хроническая боль может возникать даже при отсутствии видимых повреждений. Хроническая боль может быть вторичной вследствие основного заболевания (например, рака) или первичной (т. е. самостоятельным заболеванием) (1). Хроническая боль может быть также обусловлена текущим патологическим процессом или дисфункцией периферического или центрального отделов нервной системы (что приводит к развитию нейропатической боли). Боль классифицируется как хроническая, если она сохраняется более 3–6 месяцев (1).
Хроническая боль также может быть описана с помощью патофизиологической модели, которая классифицирует боль как ноцицептическую, невропатическую или ноципластическую на основе известных или предполагаемых механизмов (2).
Ноцицептивная боль (боль, вызванная повреждением тканей) может быть соматической или висцеральной; она обусловлена активацией периферических болевых рецепторов и включает боль, вызванную воспалением. Соматические болевые рецепторы расположены в коже, подкожной клетчатке, фасциях, других соединительнотканных структурах, надкостнице, эндосте и суставных капсулах. Раздражение этих рецепторов вызывает острую или тупую локализованную боль, ощущение жгучей боли нехарактерно при вовлечении в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки. Рецепторы висцеральной боли расположены в большинстве внутренних органов и в окружающей соединительной ткани. Висцеральная боль, связанная с перерастяжением полого органа, не имеет четкой локализации, глубокая (внутренняя), и иногда схваткообразная; она также может проецироваться на отдаленные участки поверхности кожи. Висцеральная боль, возникающая вследствие повреждения капсулы органа или глубоко расположенных соединительнотканных элементов может быть более локализованной и острой. Примеры причин ноцицептивной боли включают остеоартрит и боль при острой травме, онкологических заболеваниях и ревматологических состояниях.
Нейропатическая боль относится к боли, вызванной повреждением центральной или периферической нервной системы, и часто характеризуется болью в дерматоме, области, контролируемой участком головного мозга или периферическим нервом. Нейропатическая боль иногда ассоциирована с парестезиями и часто описывается как стреляющая, жгучая или покалывающая. Невропатические болевые состояния могут сопровождаться неврологическим дефицитом. Примеры нейропатической боли включают диабетическую невропатию, невралгию тройничного нерва и постгерпетическую невралгию.
Ноципластическая боль — это более недавно описанная третья категория, которая отличается от ноцицептивной и нейропатической боли и до сих пор мало изучена. Считается, что она обусловлена дисфункцией центральной нервной системы, приводящей к нарушенной обработке болевых сигналов. Ноципластическая боль, как правило, имеет более разлитой и распространённый характер и может сопровождаться усталостью, желудочно-кишечными симптомами, нарушением сна и когнитивными нарушениями. Фибромиалгия является примером ноципластической боли. Считается, что ноципластическая боль также играет роль в таких состояниях, как височно-нижнечелюстное расстройство и синдром длительного COVID.
Многие болевые синдромы являются многофакторными и могут рассматриваться как смешанные состояния. Например, хроническая боль в области поясницы и большинство болевых синдромов при онкологических заболеваниях имеют выраженный ноцицептивный компонент, но могут также иметь и нейропатический компонент (вследствие повреждения нерва). Было подсчитано, что распространенность смешанной боли среди пациентов с хронической болью в условиях первичной медико-санитарной помощи и ортопедии может составлять более 50% (3). Однако хроническая боль в целом лучше всего понимается в контексте биопсихосоциальной модели. Согласно этой модели, воспринимаемая интенсивность хронической боли — вне зависимости от её типа — в значительной степени модулируется психологическими факторами. Мысли и эмоции играют важную роль в восприятии боли. У многих пациентов с хроническими болями также наблюдаются психические расстройства, особенно депрессии и тревоги. Поскольку некоторые синдромы, характеризующиеся как психические расстройства (например, некоторые соматические симптоматические расстройства), определяются на основе субъективных жалоб пациентов на боль, пациенты с необъяснимой болью часто ошибочно диагностируются как имеющие психическое расстройство и, таким образом, лишаются надлежащего лечения.
Боль ухудшает несколько когнитивных доменов, включая внимание, память, концентрацию и содержание мысли, возможно, требуя когнитивных ресурсов. (Краткое описание 3 основных категорий боли см. в Рисунок 2. Иллюстративное изображение, демонстрирующее различные проявления невропатической, ноцицептивной и ноципластической боли, а также соответствующие подходы к лечению, 2.)
Процессинг боли: трансдукция, передача, модуляция и восприятие
Нормальная обработка болевого сигнала включает процессы трансдукции, передачи, модуляции и, в конечном итоге, восприятия. Когда острая боль становится хронической, происходят аномальные изменения в пути обработки боли, к которым способствуют предшествующие факторы риска и генетика.
Трансдукция — это процесс активации подтипа первичного афферентного нейрона, известного как ноцицептор, под воздействием раздражающего фактора. Эта активация может происходить независимо от фактического или потенциального повреждения тканей, поскольку медиаторы воспаления могут вырабатываться в обеих ситуациях. Ноцицепторы расположены по всему телу, за исключением мозга. Ноцицепторы представляют собой либо большие миелинизированные A-дельта волокна, ответственные за острую резкую боль, либо маленькие немиелинизированные С-волокна, вызывающие медленно начинающуюся тупую, затяжную или ноющую боль. Ноцицепторы обычно полимодальны и способны реагировать на различные стимулы (термические, механические или химические) в зависимости от их расположения в организме.
В ноцицепции участвует множество рецепторов. Возможно, самой известной семьёй рецепторов является семейство трансмембранных ионных каналов транзиентного рецептора потенциала (ТРП). Эти и другие рецепторы помогают активировать и сенсибилизировать другие ноцицепторы. Медиаторы воспаления могут непосредственно стимулировать ноцицепторы или сенсибилизировать их, чтобы они быстрее реагировали на неприятные раздражители и повышали возбудимость нейронов. Сенсибилизация снижает порог активации и увеличивает скорость ответа на вредное воздействие, вызванное повреждением тканей и воспалением. Повреждение тканей также может непосредственно стимулировать ноцицепторы.
Передача - это процесс передачи сигнала в центральную нервную систему (ЦНС). Сигналы могут передаваться как по С-волокнам, так и по А-дельта волокнам. Этот сигнал поступает в спинной мозг через спинномозговые ганглии и образует синапсы в задних рогах. Затем нейроны второго порядка передают сигнал в центральную нервную систему через латеральный и медиальный спиноталамические тракты. Эти тракты проецируются в таламус. Латеральный спиноталамический тракт проецируется на вентропостеролатеральное ядро таламуса, а медиальный спиноталамический тракт — на медиальный таламус. Латеральный тракт несёт информацию об интенсивности и локализации боли. Медиальный тракт отвечает за передачу эмоционально-негативного восприятия боли и вегетативных сигналов. Наконец, нейроны третьего порядка передают сигналы от таламуса к областям коры головного мозга, которые обрабатывают локализацию, восприятие и эмоциональные компоненты боли.
Модуляция — это эндогенный процесс, который усиливает или ослабляет передачу болевых сигналов на периферии, в спинном мозге и головном мозге. Считается, что за это явление ответственны такие механизмы, как сегментарное торможение, эндогенная опиоидная система и нисходящие тормозные нервные сигналы. Кроме того, когнитивные процессы и копинг-стратегии (стратегии преодоления боли) также влияют на восприятие боли. Сегментарное торможение, первоначально являвшееся частью "теории ворот", описанной Мелзаком и Уоллом, – это процесс, при котором соседние сенсорные нейроны, передающие неболевые сигналы, стимулируют тормозящие нейроны, которые уменьшают передачу боли (4). Это объясняет, почему растирание поврежденного участка уменьшает ощущение боли. Ноцицептивные стимулы, переносимые А-дельта и С-волокнами и нейронами в заднем роге спинного мозга, могут быть заблокированы, когда крупные миелинизированные нервные волокна (А-бета), воспринимающие неболевые стимулы, активируют тормозные пути в спинном мозге, подавляющие передачу болевых сигналов в малых, немиелинизированных С-афферентных волокнах. Эндогенные опиоиды (энкефалины, эндорфины и динорфины) связываются с опиоидными рецепторами в болевых путях и модулируют болевой сигнал. Наконец, нисходящий ингибиторный путь контролирует передачу болевых сигналов, стимулируя высвобождение серотонина и норэпинефрина для ослабления болевого сигнала в заднем роге.
Восприятие — это осознанное переживание боли, формируемое сенсорными, эмоциональными и когнитивными процессами. Таламус выполняет функцию центрального ретранслятора, распределяя болевые сигналы по основным областям мозга:
Соматосенсорная кора отвечает за обработку сенсорно-дискриминативного компонента боли, включая её локализацию, интенсивность и характер.
Инсулярная кора интегрирует восприятие боли с вегетативными и эмоциональными реакциями, формируя субъективный опыт боли.
Передняя поясная кора (ППС) отвечает за эмоциональный дистресс, страдание и мотивацию, связанную с болью.
Префронтальная кора (ПФК) оказывает влияние на восприятие боли, регулируя его с помощью внимания, ожиданий и когнитивных механизмов.
Лимбическая система, включая миндалевидное тело и гиппокамп, связывает боль со страхом, тревогой и памятью, влияя на долгосрочные болевые реакции.
Восприятие боли очень индивидуально и зависит от психологического состояния, внимания, предыдущего опыта и социального контекста. Такие факторы, как тревога или катастрофизация, могут усиливать боль, а отвлечение или когнитивный контроль – уменьшать её. Хронические болевые состояния, такие как центральная сенситизация, связаны с дезадаптивными нейропластическими изменениями, приводящими к постоянному восприятию боли даже при отсутствии продолжающегося ноцицептивного сигнала.
Путь обработки боли
Нормальная обработка болевого сигнала включает процессы трансдукции, передачи, модуляции и, в конечном итоге, восприятия. ГАМК = гамма-аминомасляная кислота. |
Ссылки на патофизиологию и классификацию
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-2097. doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7
3. Ibor PJ, Sánchez-Magro I, Villoria J, Leal A, Esquivias A. Mixed Pain Can Be Discerned in the Primary Care and Orthopedics Settings in Spain: A Large Cross-Sectional Study. Clin J Pain. 2017;33(12):1100-1108. doi:10.1097/AJP.0000000000000491
4. Jabbur SJ, Saadé NE. From electrical wiring to plastic neurons: evolving approaches to the study of pain. Pain. 1999;Suppl 6:S87-S92. doi:10.1016/S0304-3959(99)00141-4
Основные положения
Боль может быть определена как неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей или напоминающий таковой.
Боль — это субъективное ощущение, на которое влияют биомедицинские, психологические и социальные факторы.
Острая боль — это краткосрочная реакция на повреждение ткани, длящаяся менее 3 месяцев, тогда как хроническая боль сохраняется более 3 месяцев и может возникать без продолжающегося повреждения ткани.
К трём основным категориям механизмов боли относятся ноцицептивная (вследствие повреждения тканей), невропатическая (вследствие повреждения нервов) и ноципластическая (связанная с дисфункцией центральной нервной системы).
Многие болевые синдромы могут быть многофакторными и считаются смешанными состояниями.
Нормальная обработка болевого сигнала включает процессы трансдукции, передачи, модуляции и, в конечном итоге, восприятия.
