Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное.
(См. также Обзор лимфатической системы (Overview of the Lymphatic System)).
Лимфатические узлы присутствуют по всему телу и могут быть поверхностными или глубокими. Отдельные группы поверхностных лимфатических узлов расположены в области шеи, подмышечных и паховых областях; несколько мелких (< 1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей.
Лимфаденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение (> 1 см) одного и более лимфатических узлов; она классифицируется как:
Локальная: когда присутствует только в одной части тела
Генерализованная: когда присутствует в 2 и более частях тела
Лимфаденит – лимфаденопатия, сопровождаемая болью и/или признаками воспаления (например, эритема [менее заметна на темной коже], болезненность).
В зависимости от первопричинного расстройства могут присутствовать и другие симптомы.
Патофизиология лимфаденопатии
Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды, становясь лимфатической жидкостью. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатических узлов (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатических узлах.
Этиология лимфаденопатии
Поскольку лимфатическая система участвует в иммунном ответе организма, большое количество инфекционных и воспалительных заболеваний, а также новообразования могут выступать потенциальными причинами ее поражения (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии). Здесь рассмотрены только наиболее частые этиологические факторы. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:
Идиопатический, самокупирующийся фактор
Инфекции верхних дыхательных путей
Локализованные инфекции мягких тканей
Самыми опасными причинами являются:
Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Примерно 1% недифференцированных случаев, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью, связаны с раком (1).
Некоторые причины лимфаденопатии
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Рак | ||
Лейкозы (обычно хронические и иногда острый лимфобластный лейкоз) | Слабость, лихорадка, потеря веса, спелномегалия При остром лейкозе - часто спонтанные гематомы, кровоточивость | Общий анализ крови, мазок периферической крови, проточная цитометрия, исследование костного мозга |
Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда - бугристые Часто: лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спелномегалия | Биопсия лимфоузла и проточная цитометрия | |
Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких) | Один или несколько безболезненных, локально расположеных лимфатических узлов Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям | Исследования с целью поиска певичной опухоли Биопсия, если первичный рак не обнаружен |
Системные ревматические заболевания | ||
Болезненная шейная лимфаденопатия у детей Лихорадка (часто > 39°С), сыпь на коже туловища,малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей | Клинические критерии | |
Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная) Часто - кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии | Рентгенография ил КТ грудной полости При выявлении изменений в легких - биопсия лимфатического узла | |
Генерализованная лимфаденопатия Типичны артриты и артралгии Иногда - сыпь на скулах, другие кожные изменения | Клинические критерии Тестирование на антитела | |
Другие системные ревматические заболевания (например, ювенильный идиопатический артрит, лимфаденопатия Кикучи (некротический гистиоцитарный лимфаденит), ревматоидный артрит, синдром Шегрена) | Различны | Может быть разной |
Инфекции | ||
ВИЧ инфекция (первичная инфекция) | Генерализованная лимфаденопатия Обычно - лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгия Часто - ВИЧ позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни, связанный с высоким риском заражения ВИЧ | Анализ на антитела к ВИЧ Иногда - исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции) |
Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично - в области шеи, реже - в аксиллярных и паховых областях Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость Часто - спленомегалия Характерно для подростков и молодых взрослых | Тест на гетерофильные антитела Иногда - серологический тест на вирус Эпштейна - Барр | |
Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная) Клинически выявленная инфекция ротоглотки | Клиническая оценка | |
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП - особенно простой герпес, хламидийные инфекции, сифилис) | За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему) Часто - дизурические симптомы, выделения из уретры Иногда - изменения в области гениталий При вторичном сифилисе - часто распространенные изменения кожи и слизистых, генеарлизованная лимфаденопатия | Прстой герпес - культуральные исследваония Хламидийные инфекцияии - тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот Сифилис - серологические исследования |
Инфекции кожи и мягких тканей (целлюлит, абсцесс, болезнь кошачьих царапин), включая первичное инфицирование лимфатического узла | Обычно - видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии Иногда - только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла | Обычно клиническая оценка Болезнь кошачьих царапин - исследование титра антител сыворотки |
Билатеральная, безболезненая шейная или аксиллярная лимфаденопатия Иногда - гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия Часто контакт с кошачьими экскрементами | Серологическое тестирование | |
Туберкулез (внелегочный туберкулез— туберкулезный лимфаденит) | Обычно - шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого Часто у пациентов с ВИЧ инфекцией | Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма интерферона) Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия |
Инфекция верхних дыхательных путей | Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее Гиперемия зева, ринит, кашель | Клиническая оценка |
Другие инфекции (бруцеллез, цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз, чума, лихорадка крысиного укуса, туляремия) | Различны Часто факторы риска (например, географический регион, контакт) | Может быть разной |
Другие состояния | ||
Лекарственные препараты, как аллопуринол, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, сульфониламиды), атенолол, каптоприл, карабмазепин, фенитоин, пириметамини хинидин | Прием препарата по данным анамнеза За исключением фенитоина, реакции по типу сывороточной болезни (сыпь, артрит и/или артралгии, миалгия, лихорадка) | Клиническая оценка |
Силиконовые имплантаты молочных желез | Локализованная лимфаденопатия | Исключение других причин лимфаденопатии |
КТ = компьютерная томография; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека. | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945
Обследование при лимфаденопатии
Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах оттока вовлеченных лимфатических узлов.
При исследовании систем организма следует обращать внимание на симптомы, связанные с возможными причинами заболевания, в том числе:
Насморк, заложенность носа (ОРИ)
Воспалительный процесс в горле (фарингит, мононуклеоз)
Боль в ротовой полости, в области десен или зубов (орально-зубная инфекция)
Кашель и/или одышка (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции)
Лихорадка, утомляемость и недомогание (мононуклеоз и многие другие инфекции, рак и системные ревматические заболевания).
Патологии половых органов или выделения (простой герпес, хламидии, сифилис)
Боль и/или отек суставов (системная красная волчанка [СКВ] или другие системные ревматические заболевания)
Легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (лейкоз)
Сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена)
Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Необходимо расспросить пациента, не имел ли он контактов с больными (чтобы оценить риск туберкулеза или вирусного заболевания, такого как вирус Эпштейна–Барр), об истории сексуальных контактов (чтобы оценить риск заболеваний, передающихся половым путем), не путешествовал ли он в регионы эндемичных инфекций (например, Средний Восток – бруцеллез, Юго–Запад США – чума), а также по поводу возможного контакта (с кошачьими фекалиями – токсоплазмоз, сельскохозяйственными животными – бруцеллез, дикими животными – туляремия). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лимфаденопатию.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.
Тревожные симптомы
Шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел независимо от его размера
Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям
Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ – инфекции
Лихорадка и/или потеря веса
Спленомегалия
Интерпретация результатов
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).
Иногда данные анамнеза и объективного обследования позволяют заподозрить причину лимфаденопатии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии) и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «Тревожные симптомы») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии.
Шейные или паховые узлы, плотные, заметно увеличенные в размерах (> 2 см [1]) и/или спаянные с окружающими тканями, вызывают подозрение на онкологическое заболевание, особенно у тех пациентов, которые длительное время употребляли табак и/или алкоголь. Однако любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел, не связанный с инфекцией, независимо от его размера, должен вызывать беспокойство по поводу возможного наличия онкологического процесса в грудной клетке или в молочной железе. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком).
Лихорадка может возникать при многих инфекционных, злокачественных и системных ревматических заболеваниях. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии.
Наконец, лимфаденопатия может иметь серьезную причину у пациентов без каких-либо других признаков заболевания.
Обследование
Если подозревается определенное заболевание (например, мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией), первоначальное обследование должно быть направлено на клинически специфические для этой патологии анализы (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии).
В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.
Пациентам с необъяснимыми тревожными симптомами и пациентам с генерализованной аденопатией следует провести общий анализ крови (ОАК) и рентгенографию грудной клетки. Если аномальные лейкоциты видны в ОАК, проводятся мазок периферической крови и проточная цитометрия для оценки вероятности лейкемии или лимфомы. При генерализованной лимфаденопатии, большинство клиницистов обычно также выполняют туберкулиновую кожную пробу (или анализ высвобождения гамма-интерферона), серологическое исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, при необходимости, на токсоплазмоз и сифилис. Пациентам, имеющим симптомы со стороны суставов или сыпь, следует провести тест на антинуклеарные антитела для исключения системной красной волчанки.
Большинство врачей считают, что пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3–4 недель, кроме случаев подозрения на злокачественные новообразования. Если есть подозрение на онкологию, пациентам обычно требуется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) данной области (по клиническим показаниям) и в зависимости от результатов должна быть проведена биопсия узла и любых патологических тканей. В случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3–4 недель, необходимо провести также и биопсию (2).
Справочные материалы по обследованиям
1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.
2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Лечение лимфаденопатии
Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения.
Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза; кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов.
Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.
Основные положения
Большинство случаев лимфаденопатии либо идиопатические, либо вызваны локальными заболеваниями с явной клинической симптоматикой
Начальное обследование показано пациентам с симптомами из раздела «обратить внимание», если присутствуют другие клинические проявления или факторы риска позволяют заподозрить системное заболевание, или в случае, когда причину генерализованной лимфаденопатии не удалось выявить при объективном обследовании.
Пациентов с вновь выявленной локализованной или генерализованной лимфаденопатией, не имеющих других диагностических признаков, можно наблюдать в течение 3–4 недель, после чего необходимо рассмотреть вопрос проведения биопсии.
