Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Препараты для лечения АГ

Авторы:George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine
Проверено/пересмотрено сент. 2023
Вид

Лечение гипертонии может включать модификацию образа жизни (например, изменение диеты, снижение веса, физические упражнения), в качестве единственного вмешательства, или в сочетании с лекарствами. Решение о лекарственном лечении принимается на основании уровня артериального давления (АД), наличия ишемической болезни сердца (ИБС) или ее факторов риска, а также других соображений.

Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии:

Выбор и использование медикаментов для лечения стабильной гипертензии обсуждается в других статьях. Информацию о лечении гипертонических кризов см. в таблице Препараты для парентерального введения при осложненном гипертоническом кризе.

(См. также Гипертония и Гипертонические кризы.)

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы, при артериальной гипертензии

Адренергические модификаторы включают в себя центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы (см. таблицу Препараты, влияющие на адренергические рецепторы при артериальной гипертензии).

Таблица
Таблица

Альфа-2-агонисты (например, метилдопа, клофелин, гуанабенз, гуанфацин) cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга и снижают активность симпатической нервной системы, понижая артериальное давление (АД). Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин можно применять трансдермально один раз в неделю в виде пластыря; таким образом, это может быть полезно для пациентов, которым трудно соблюдать режим лечения (например, больных деменцией). При резком прекращении приема может возникнуть рикошетная гипертензия.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) более не применяются как препараты первой линии в лечении артериальной гипертензии, т.к. исследования не показали снижения смертности. Более того, доксазозин в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (за исключением диуретиков) повышает риск развития сердечной недостаточности. Другие побочные эффекты включают синкопе первой дозы, ортостатическую гипотензию, слабость, сердцебиение и головную боль. Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты и больным, которые нуждаются в гипотензивном препарате четвертой группы, или лицам с высоким симпатическим тонусом (т.е., с высокой ЧСС и скачками артериального давления), которые уже получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

Ингибиторы АПФ для лечения гипертензии

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии [Oral ACE Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Hypertension]) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Благодаря нефропротективному действию указанная группа препаратов является препаратами выбора у пациентов с сахарным диабетом. Данные препараты не рекомендуются для начального лечения у пациентов африканского происхождения, у которых они, по-видимому, увеличивают риск инсульта при их назначении на начальном этапе лечения.

Сухой, раздражающий кашель является наиболее частым побочным эффектом: по оценкам, он составляет до 20% у населения Северной Америки и Европы и до 40% у населения Азии (1, 2). Ангионевротический отек является наиболее серьезным побочным эффектом и, если он поражает ротоглотку, может привести к смертельному исходу. Ангионевротический отек наиболее распространен среди пациентов африканского происхождения и курящих пациентов.

Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности.

У пациентов с нарушением функции почек необходим мониторинг уровней креатинина и калия в сыворотке не реже, чем раз в 3 месяца. Пациенты с 3-й стадией нефропатии (ожидаемая скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/минуту > 30 мл/минуту) при назначении ингибиторов АПФ могут обычно переносить 30–35% повышение уровня креатинина сыворотки от базального уровня. Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II больше, чем других классов антигипертензивных препаратов (3, 4). Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по ингибиторам АПФ

  1. 1. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 117(3):234-242, 1992. doi:10.7326/0003-4819-117-3-234

  2. 2. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 40(2):141-144, 1995.

  3. 3. Townsend RR, Holland OB. Combination of converting enzyme inhibitor with diuretic for the treatment of hypertension. Arch Intern Med 150(6):1175-1183, 1990.

  4. 4. Lacourcière Y, Poirier L, Lefebvre J, Ross SA, Leenen FH. Increasing the doses of both diuretics and angiotensin receptor blockers is beneficial in subjects with uncontrolled systolic hypertension. Can J Cardiol 26(8):313-319, 2010. doi:10.1016/s0828-282x(10)70442-6

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для лечения артериальной гипертензии

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии) блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом влияют на ренин-ангиотензиновую систему. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II и ингибиторы АПФ имеют схожую антигипертензивную эффективность. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут оказывать дополнительную пользу посредством блокады тканевого АПФ. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией на фоне сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II не должны назначаться вместе с ингибиторами АПФ, однако их применение в комбинации с бета-адреноблокаторами может снижать частоту госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью. Для снижения сердечно-сосудистого риска и прогрессирования заболевания почек блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно использовать у любого человека с расчетной СКФ > 30 мл/мин.

Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Особенности применения блокаторов рецепторов к ангиотензину II у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью такие же, как и при назначении ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии). Блокаторы рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности.

Бета-блокаторы для лечени артериальной гипертензии

Бета-блокаторы больше не являются препаратами первой линии для лечения артериальной гипертензии. Однако они могут принести пользу пациентам с гипертонией, у которых есть другие заболевания, при которых бета-блокаторы имеют преимущества, например стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. В противном случае бета-блокаторы в меньшей мере защищают от инсульта и общей смертности, чем некоторые другие антигипертензивные средства (1, 2).

Бета-блокаторы (см. таблицу Пероральные бета-адреноблокаторы при артериальной гипертензии [Oral Beta-Blockers for Hypertension]) замедляют сердечный ритм и снижают сократимость миокарда, тем самым понижая артериальное давление. Все бета-блокаторы обладают схожим антигипертензивным эффектом. Кардиоселективные бета-блокаторы (например, ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) часто предпочтительнее неселективных препаратов из-за потенциально меньшей бронходилатации и периферической вазодилатации, что особенно актуально для пациентов с диабетом (повышение риска гипогликемии), хроническим заболеванием периферических артерий (нарушение функции) или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, из-за усиления бронхоспазма). Однако кардиоселективность относительна и снижается с увеличением дозы. Даже кардиоселективные бета-блокаторы следует использовать с осторожностью у пациентов с ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

Таблица
Таблица

Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол) не оказывают неблагоприятного действия на уровень сывороточных липидов, также они реже вызывают выраженную брадикардию.

Бета-блокаторы оказывают нежелательное влияние на центральную нервную систему (ЦНС) (нарушение сна, утомляемость, апатия) и усугубляют депрессию. Надолол имеет наименьшее влияние на ЦНС и является препаратом выбора, когда необходимо избежать это побочное действие. Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с атриовентрикулярной блокадой или дисфункцией синусового узла 2-й или 3-й степени. Бета-блокаторов обычно следует избегать у пациентов с астмой, поскольку помимо бронхоспазма они также могут вызывать резистентность к воздействию ингаляционных или пероральных агонистов бета-рецепторов (3).

Справочные материалы по бета-блокаторам

  1. 1. Thomopoulos C, Bazoukis G, Tsioufis C, Mancia G. Beta-blockers in hypertension: overview and meta-analysis of randomized outcome trials. J Hypertens 2020;38(9):1669-1681. doi:10.1097/HJH.0000000000002523

  2. 2. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2017;1(1):CD002003. Опубликовано 2017 Jan 20. doi:10.1002/14651858.CD002003.pub5

  3. 3. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, Donnan PT, Guthrie B. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014;145(4):779-786. doi:10.1378/chest.13-1235

Блокаторы кальциевых каналов для лечения артериальной гипертензии

Дигидропиридины (см. таблицу Пероральные блокаторы кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии [Oral Calcium Channel Blockers for Hypertension]) являются мощными периферическими вазодилататорами и снижают артериальное давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); они иногда вызывают рефлекторную тахикардию.

Негидропиридиновые верапамил и дилтиазем, замедляют сердечный ритм, ухудшают атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда. Эти препараты противопоказаны пациентам с 2-й и 3-й степенью атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Таблица
Таблица

Следует избегать использования блокаторов кальциевых каналов короткого действия из-за повышенного риска острого инфаркта миокарда (1).

Блокаторы кальциевых каналов предпочтительнее бета-адреноблокаторов для применения у пациентов со стабильной стенокардией и бронхоспастическими нарушениями, с коронарными спазмами или синдромом Рейно.

Справочные материалы по блокаторам кальциевых каналов

  1. 1. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV.Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92(5):1326-1331. doi:10.1161/01.cir.92.5.1326

Прямой ингибитор ренина для лечения артериальной гипертензии

Алискирен, прямой ингибитор ренина, назначается при лечении артериальной гипертензии.

Как и ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, алискирен вызывает повышение сывороточного креатинина и калия. Алискирен не следует сочетать с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов к ангиотензину II у больных с сахарным диабетом или болезнью почек (СКФ < 60 мл/мин). Он также противопоказан во время беременности.

Прямые вазодилататоры в лечение артериальной гипертензии

Прямые вазодилататоры, включая. миноксидил и гидралазин (см. таблицу Прямые вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии), действуют непосредственно на кровеносные сосуды, независимо от вегетативной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, в т. ч. таких как задержка воды и натрия и гипертрихоз, который плохо переносится женщинами. Миноксидил должен быть препаратом резерва для лечения тяжелой, рефрактерной артериальной гипертензии.

Гидралазин можно применять во время беременности (например, при преэклампсии) и как дополнение к антигипертензивной терапии. Гидралазин (особенно в дозах > 200 мг/день) ассоциирован с лекарственно-индуцированной волчанкой, которая проходит после прекращения приема препарата (1). Он также связан с с лекарственно-индуцированным антинейтрофильным цитоплазматическим антителом (АНЦА)-ассоциированным васкулитом (2).

Таблица
Таблица

Справочные материалы по прямым вазодилататорам

  1. 1. Handler J. Hydralazine-induced lupus erythematosis. J Clin Hypertens (Greenwich) 2012;14(2):133-136. doi:10.1111/j.1751-7176.2011.00573.x

  2. 2. Santoriello D, Bomback AS, Kudose S, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody associated glomerulonephritis complicating treatment with hydralazineKidney Int 2021;100(2):440-446. doi:10.1016/j.kint.2021.03.029

Диуретики для лечения артериальной гипертензии

Основные классы диуретиков, используемых при гипертензии (см. таблицу Пероральные диуретики при лечении гипертензии):

  • Петлевые диуретики

  • Калийсберегающие диуретики

  • Тиазидные диуретики

Диуретики умеренно уменьшают объем плазмы и снижают сосудистое сопротивление, возможно, путем перемещения натрия из внутриклеточного пространства во внеклеточное.

Петлевые диуретики используются для лечения гипертонии только у пациентов, у которых расчетная СКФ < 30 мл/мин; эти диуретики назначают не реже двух раз в день (за исключением торасемида, который можно давать один раз в день).

Хотя калийсберегающие диуретики не вызывают гипокалиемию, гиперурикемию или гипергликемию, они не так эффективны в отношении контроля АД, как тиазидные диуретики, а потому они не используются в качестве первичной терапии. В калийсберегающих диуретиках и препаратах калия нет необходимости, если пациент получает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, т.к. эти препараты повышают уровень калия в сыворотке крови.

Чаще всего используются диуретики тиазидного типа (тиазидные и тиазидоподобные диуретики). Распространенные препараты этого класса с преимуществами в отношении смертности включают хлорталидон и индапамид. Хотя ранее считалось, что тиазидные диуретики неэффективны у пациентов с 4 стадией хронической болезни почек, было показано, что хлорталидон эффективен в улучшении артериального давления у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин (1). Кроме других антигипертензивных эффектов, тиазидные диуретики вызывают вызывают незначительную вазодилатацию при условии нормального внутрисосудистого объема. Тиазидоподобные диуретики (например, хлорталидон, индапамид) предпочтительнее гидрохлоротиазида из-за их более высокой эффективности (2) и большей продолжительности действия. Тиазидные диуретики могут незначительно повышать уровень холестерина в сыворотке крови (преимущественно холестирин ЛПНП) и также повышать уровень триглицеридов, хотя эти эффекты не могут сохраняться > 1 года (3). Более того, уровень повышается только у некоторых пациентов. Повышение наиболее выражено к 4-й неделе лечения и может быть снижено гиполипидемической диетой. Вероятность небольшого повышения уровня липидов не является противопоказанием для применения диуретиков у пациентов с дислипидемией.

Все диуретики, за исключением калийсберегающих диуретиков, действующих преимущественно в дистальных канальцах (например, спиронолактон), вызывают значительную потерю калия, поэтому необходим контроль уровня калия в сыворотке крови ежемесячно до тех пор, пока его уровень не стабилизируется. До нормализации уровня калия калиевые каналы в артериальной стенке закрыты, и вазоконстрикция делает достижение целевого артериального давления затруднительным. Пациенты с уровнем калия < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л) должны дополнительно получать препараты калия. Прием кальция можно продолжать в течение длительного времени в более низких дозах или добавить в схему лечения калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид). Пищевые добавки с калием или назначение калийсберегающих диуретиков также рекомендуются всем пациентам, принимающим дигоксин, имеющим диагностированное заболевание сердца, патологические изменения на ЭКГ, эктопию или аритмии, или пациентам, у которых развиваются эктопические нарушения ритма или аритмии на фоне приема диуретиков.

У большинства пациентов с сахарным диабетом прием тиазидных диуретиков не приводит к нарушению компенсации сахарного диабета. Редко диуретики провоцируют появление или ухудшают течение сахарного диабета 2-го типа у пациентов с метаболическим синдромом.

Наследственной предрасположенностью, возможно, объясняются некоторые случаи подагры вследствие диуретик-индуцированной гиперурикемии. Диуретик-индуцированная гиперурикемия без подагры не требует лечения или отмены диуретика.

Мочегонные средства могут незначительно повысить смертность у пациентов с сердечной недостаточностью без застойных явлений в легких, особенно у тех пациентов, которые также принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II и не употребляли жидкости, по крайней мере 1400 мл (48 унций) в день. Повышенная смертность, вероятно, связана с диуретик-индуцированной гипонатриемией и гипотонией.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по диуретикам

  1. 1. Agarwal R, Sinha AD, Tu W: Chlorthalidone for hypertension in Advanced CKD. Reply. N Engl J Med 386(14):1384, 2022.

  2. 2. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, Tandon S, Sica DA. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects. Hypertension 65(5):1041-1046, 2015. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.05021

  3. 3. Ott SM, LaCroix AZ, Ichikawa LE, Scholes D, Barlow WE. Effect of low-dose thiazide diuretics on plasma lipids: results from a double-blind, randomized clinical trial in older men and women. J Am Geriatr Soc 51(3):340-347, 2003. doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51107.x

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  1. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS