Если верхние дыхательные пути обтурированы инородным телом или в результате массивной травмы лица, либо искусственное дыхание не может быть обеспечено другими способами, то потребуется хирургический доступ в трахею. Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство является ответом на неудачную интубацию. Тем не менее, на установку хирургических воздуховодов требуюбтся в среднем около 100 секунд от первоначального разреза до вентиляции. Ларингеальная маска (ЛМ) и другие надгортанные воздуховоды обеспечивают более быструю вентиляцию легких; поскольку обструкция инородным телом и (при ЛМ) обширная травма лица являются лишь редкими противопоказаниями к их применению, очень немногие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве на дыхательных путях.
(См. также Обзор остановки дыхания, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей, а также Интубация трахеи).
Крикоконикотомия
Для экстренного хирургического доступа обычно используется хирургическая крикотиротомия/FONA (доступ через переднюю поверхность шеи), поскольку это быстрее и проще, чем трахеостомия (см. также Выполнение чрескожной крикотиротомии).
Неотложная нижняя ларинготомия
Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки к процедуре гортань захватывается одной рукой, а лезвие используется для разреза кожи, подкожной клетчатки и крикотиреоидной мембраны точно по средней линии, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми. |
В отличие от положения при ларингоскопии или вентиляции, правильное положение для проведения крикотиротомии предполагает вытягивание шеи и отведение плеч назад. После стерильной подготовки гортань захватывают не доминирующей рукой, в то время как лезвие находится в доминирующей руке и используется для вертикального надреза кожи, подкожной клетчатки и щитоподъязычной мембраны. Трахеотомический крючок помогает сохранить просвет открытым и предотвратить западение трахеи в то время как небольшую эндотрахеальную трубку (с внутренним диаметром [ID] 6,0 мм) или маленькую трахеотомическую трубку (предпочтительно Shiley 4,0 с манжеткой) продвигают через место хирургического доступа в трахею.
Осложнения включают в себя кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и пневмоторакс. Различные современные устройства позволяют осуществить быстрый хирургический доступ к щитоподъязычной связке и продвижение трубки, которая позволяет достичь адекватной оксигенации и вентиляции. Игольчатая крикотиротомия с использованием внутривенных катетеров большого диаметра не может обеспечить адекватную вентиляцию, если под рукой нет мобильного устройства с возможной генерацией давления 50 psi (3515,45 см вод. ст.) (струйного инсуффлятора или высокочастотного аппарата ИВЛ).
Трахеостомия
Трахеостомия является более сложной процедурой, потому что кольца трахеи очень близко расположены друг к другу, а одно кольцо, как правило, должно быть практически полностью удалено, чтобы обеспечить размещение трубки. Трахеостомия предпочтительно проводится в операционном зале хирургом. Процедура имеет более высокую частоту осложнений, чем коникотомия, и не представляет никаких преимуществ, проводится в исключительных случаях. Тем не менее, является предпочтительной процедурой для пациентов, нуждающихся в долгосрочной ИВЛ.
Чрескожная трахеостомия является оптимальной альтернативой для тяжелобольных пациентов на механической вентиляции легких. Эта техника «прикроватная», делается прокол кожи и через расширители вставляется трахеостомическая трубка. Помощь оптоволоконного оборудования (в трахее) применяется для исключения перфорации задней стенки трахеи и пищевода.
Изредка проведение трахеостомии вызывает кровоизлияние, повреждение щитовидной железы, пневмоторакс, повреждения возвратного гортанного нерва, паралич, травмы магистральных сосудов или стеноз в месте разреза (впоследствии).
Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 часов), чтобы поддерживать его на уровне < 30 см вод. ст., уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.
