Интубация трахеи

Приемы по созданию проходимости и проведению воздуха в дыхательные пути всегда предшествуют интубации. Как только решение интубировать было принято, начинаются подготовительные мероприятия:

• Правильная укладка пациента (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей)

• вентиляция со 100%-ным кислородом;

• подготовка необходимого оборудования (включая аспираторы);

• Иногда лекарственные препараты

Вентиляция 100% кислородом способствует денитрогенизации у здоровых пациентов и значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелыми сердечно-легочными нарушениями).

Оценка сложности ларингоскопии (например, определение отека мягких тканей по Mallampati score) имеет ограниченное значение в чрезвычайных ситуациях. Если ларингоскопия не помогает, то практикующие врачи всегда должны быть готовы применить альтернативные техники (например, дыхание с помощью ларингеальной маски, искуственная вентиляция лёгких посредством мешка Амбу, установка воздуховода хирургическим путем [хирургическая крикотиреоидотомия]). Врачи должны следовать установленному алгоритму работы с нарушенной проходимостью дыхательных путей, соответствующему их клиническим условиям (например, операционная, отделение неотложной помощи, отделение интенсивной терапии), который предусматривает использование альтернативных дыхательных путей (применяемые в качестве основных и экстренных воздухоносных путей), а также экстренную крикотиреотомию/способы доступа к передней части шеи (1, 2).

Во время остановки сердца непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Если практикующий врач не может провести интубацию во время непрямого массажа сердца (или во время короткой паузы при смене лиц, проводящих массаж сердца), необходимо использовать альтернативный метод поддержания проходимости дыхательных путей.

Всасывающая аппаратура должна незамедлительно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.

Давление на перстневидный хрящ (прием Селлика) раньше рекомендовали проводить до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивную регургитацию. Однако этот прием может быть менее эффективным чем считалось ранее и может нарушить визуализацию гортани во время ларингоскопии.

Препараты для интубации, в том числе седативные средства, мышечные релаксанты, а иногда ваголитики, как правило, вводятся пациентам в сознании или полубессознательном состоянии перед ларингоскопией.

Большинству взрослых подходят трубки с внутренним диаметром ≥ 8 мм; эти трубки предпочтительнее чем трубки меньшего размера, потому что они

• Имеют более низкое сопротивление воздушному потоку (уменьшая работу дыхания)

• Облегчают аспирацию секрета

• Позволяют провести бронхоскоп

• Могут помочь при прекращении искусственной вентиляции легких

Для младенцев и детей ≥ 1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, для 4-летнего ребенка эндотрахеальная трубка должна иметь диаметр: (4 + 16)/4 = 5 мм. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба используется с манжетой. Справочные карты (см. таблицу Руководство по детской реанимации — меры ИВЛ) или устройства, такие как лента для экстренной педиатрической помощи Broselow или Pedi-Wheel, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

У взрослых (а иногда у детей) в трубку следует поместить жесткий стилет, но нужно контролировать, чтобы стилет не доходил 1–2 см до дистального конца интубационной трубки, чтобы ее свободный конец оставался мягким. Следовательно, стилет (проводник) следует использовать, чтобы трубка оставалась прямой до дистального конца манжеты; в этом месте трубку сгибают вверх, приблизительно под углом 35°, чтобы образовалась форма хоккейной клюшки. Эта форма улучшает постановку трубки и позволяет избежать проблем при визуализации голосовых связок во время прохождения трубки. Не нужно заполнять воздухом манжету дистальной эндотрахеальной трубки; если используется этот метод, необходимо тщательно удалить весь воздух перед введением трубки.

Клинический калькулятор

Размер эндотрахеальной трубки для детей (возраст от 1 до 8 лет)

Успешная интубация с первой попыткой очень важна. Повторные ларингоскопии (≥ 3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца. В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха этой процедуры:

• Визуализация надгортанника

• Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки)

• Дальнейшее продвижение только при уверенности нахождения трубки в трахее

Традиционный ларингоскоп предназначен для держания его в левой руке, клинок вводится в полость рта и используется в качестве ретрактора для смещения нижней челюсти и языка вверх и в сторону от ларингоскописта, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность определения надгортанника не может быть преувеличена. Определение надгортанника позволяет оператору распознавать важные ориентиры дыхательных путей и правильно разместить лезвие ларингоскопа. Надгортанник может опираться на заднюю стенку глотки, где он сливается с другими слизистыми оболочками розового цвета или же его не видно в выделениях, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента с остановкой сердца.

После того, как надгортанник обнаружен, оперирующий хирург может применить один из 2 методов, чтобы поднять его:

• Типичный подход с прямым лезвием: оператор подхватывает надгортанник кончиком клинка ларингоскопа

• Типичный подход с изогнутым лезвием: оператор обходным путем поднимает надгортанник и передвигает его за линию размещения, продвигая лезвие в ямку надгортанника и прижимая к подъязычно-надгортанной связке

Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка в долинке надгортанника и направления подъема (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия [Bimanual laryngoscopy]). Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия ввести слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если идентификация структур затруднена, оптимизировать обзор гортани помогут манипуляции с гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи (продолжая держать ларингоскоп в левой руке), могут оптимизировать обзор гортани (см. рисунок Бимануальная ларингоскопия). Ассистент также может помочь манипулировать гортанью. Другой способ включает подъем головы выше (на уровень затылка, не вытягивая атланто-затылочную часть), что уводит в сторону челюсть и улучшает прямую видимость. Поднятие головы не рекомендуется у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника и затруднено у достаточно тучных людей (которых необходимо предварительно поместить в положение с поднятым головным концом кровати или приподнятой головой).

В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны. Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию, должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка устанавливается в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если прохождение трубки затруднено, то поворот трубки на 90° против часовой стрелки может сделать ее продвижение более плавным через верхние кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см). У взрослых трубка при непреднамеренном продвижении, как правило, попадает в правый главный бронх.

Интубация неэффективна у 10–30% пациентов в критическом состоянии, поэтому необходимо составить план действий в чрезвычайных ситуациях. Если осуществить интубацию не удается, следует уделить приоритетное внимание оксигенации и использовать альтернативные вмешательства, минимизируя количество вмешательств на дыхательных путях, чтобы минимизировать травму и другие процедурные осложнения (1, 2).

Бимануальная ларингоскопия

На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.

Для интубации после неудачной ларингоскопии или в качестве основного средства интубации можно использовать ряд устройств и методик. Эти устройства включают в себя:

• Видеоларингоскопы

• Ларингеальные маски (ЛМ) с просветом, который позволяет интубировать трахею

• Другие надгортанные воздуховоды

• Оптоволоконные зонды и оптические стилеты

• Проводники для трубок

Использование каждого устройства имеет свои нюансы, поэтому специалисты, владеющие стандартной техникой ларингоскопической интубации, не должны считать, что они могут использовать любое из этих устройств (особенно после того, как пациенту были даны мышечные релаксанты), не ознакомившись с ним досконально.

Видеоларингоскопы позволяют врачам осматривать корень языка и обычно обеспечивают превосходный обзор гортани. Однако некоторые видеоларингоскопы требуют, чтобы эндотрахеальная трубка имела увеличенный угол сгиба для прохождения вдоль языка, поэтому манипулирование и введение такой трубки может оказаться более сложной процедурой.

Некоторые ларингеальные маски имеют просвет, который позволяет проводить эндотрахеальную интубацию Чтобы провести эндотрахеальную трубку через ларингеальную маску, практикующие врачи должны понимать, как оптимально расположить маску на входе в гортань; иногда при прохождении эндотрахеальной трубки возникают механические трудности.

Надъязычные воздуховоды позволяют установить дыхательную трубку в случаях, когда невозможно получить оптимальный обзор гортани или когда эндотрахеальную трубку невозможно провести через зону голосовых связок (например, при аномальной анатомии, подглоточном стенозе).

Гибкие оптоволоконные эндоскопы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с нарушенной анатомией. Тем не менее, практика требует распознавания ориентиров гортани на оптоволоконном изображении. По сравнению с видеоларингоскопами оптоволоконные эндоскопы сложнее в освоении и более восприимчивы к наличию крови и выделений; также они не отсепаровывают и не раздвигают ткани, а вместо этого должны продвигаться внутри открытых каналов.

Проводники для трубок (обычно это так называемые резинки или эластичные бужи) являются полужесткими стилетами, которые можно использовать, когда визуализация гортани не оптимальна (например, надгортанник видно, но открытия гортани нет). В таких случаях проводник проводят вдоль нижней поверхности надгортанника; с этой точки более вероятно попасть в трахею. Вход в трахею определяется по тактильной обратной связи как кончик, отскакивающий от колец трахеи. Затем эндотрахеальная трубка продвигается следом за проводником. Во время прохождения через проводник, кончик трубки иногда цепляется за правую черпаловидно-надгортанную складку. Поворот трубки на 90° против часовой стрелки часто освобождает конец эндотрахеальной трубки, и позволяет ему пройти гладко.

Стилет удаляют, а манжетку раздувают воздухом с помощью шприца на 10 мл; для того, чтобы убедиться, что давление составляет < 30 см вод. ст. используется манометр. На объем воздуха, необходимый для создания правильного давления, влияют размеры эндотрахеальной трубки и манжеты.

После раздувания баллона следует проверить установку трубки одним или несколькими из нижеописанных методов

• осмотр и аускультацию,

• Определение двуокиси углерода

• Устройства для определения наличия трубки в пищеводе

• Иногда – рентгенография органов грудной клетки

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать углекислый газ, а желудочный воздух - нет, поэтому обнаружение углекислого газа с помощью количественной волновой капнографии подтверждает размещение трубки в трахее. Колориметрические устройства для определения парциального давления диоксида углерода в конце выдоха (ПДCO2) могут использоваться, если волновая капнография недоступна, однако они менее надежны. Если остановка сердца затянулась до интубации, то вначале количественная волновая капнография может не зафиксировать ПДCO2. Однако ПДCO2 можно зафиксировать позже, если реанимационные мероприятия проведены успешно. Регистрация ПДCO2 или увеличение ПДCO2 отражает эффективную компрессию грудной клетки и вентиляцию легких.

Во время длительной остановки сердца (т.е. при незначительной или нулевой метаболической активности) углекислый газ может не определяться даже при правильной установке трубки. В таких случаях может использоваться эзофагеальное устройство. Эти устройства используют надувной шарик или большой шприц, чтобы приложить к эндотрахеальной трубке отрицательное давление. Мягкий пищевод спадается, и воздух поступает в устройство в малом количестве или не поступает вовсе; а жесткая трахея не спадается, и возникший в результате этого поток воздуха подтверждает размещение трубки в трахее.

При отсутствии остановки сердца, расположение трубки может быть также подтверджено с помощью рентгенографии органов грудной клетки.

Если правильное размещение подтверждено, то трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты. С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного кислорода или механический вентилятор.

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс, но оба варианта должны быть рассмотрены.

Назотрахеальная интубация может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Назотрахеальная интубация абсолютно противопоказана пациентам с переломами средней зоны лица или при имеющихся или подозреваемых переломах основания черепа. Исторически назальная интубация также использовалась, когда мышечные релаксанты были недоступны или ограничены (например, выходили за рамки возможностей доврачебного персонала и некоторых отделений неотложной помощи), а также у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью и дыхательной недостаточностью в вертикальном положении. Однако доступность неинвазивных средств вентиляции (например, двухуровневого положительного давления в дыхательных путях [BiPAP]), улучшение доступа к фармакологическим вспомогательным средствам для интубации и обучение работе с ними, а также новые дыхательные аппараты заметно сократили использование назальной интубации. Дополнительные факторы могут усложнять назальную интубацию, в том числе синусит (как правило более 3 дней), а также тот факт, что трубку достаточно большого диаметра, позволяющего проведение бронхоскопии (напр., ≥ 8 мм), редко можно ввести назотрахеально.

Для проведения назотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам может также понадобиться внутривенное введение седативных средств, опиатов, или диссоциативных препаратов. После того, как слизистая оболочка носа подготовлена, следует установить мягкую носовую трубку для обеспечения проходимости носового хода и для применения местных препаратов в глотке и гортани. Назофарингеальная трубка можен быть введена с помощью простого лубриканта или лубриканта с анестетиком (напр., лидокаин). Носоглоточный воздуховод удаляют после орошения слизистой глотки.

Затем назотрахеальную трубку вставляют примерно до глубины 14 см (как раз над входом в гортань у большинства взрослых); в этой точке, должно прослушиваться движение воздуха. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Неудачная первая попытка введения часто провоцирует кашель у пациента. Практикующие врачи должны предвидеть это явление, которое дает возможность провести трубку во второй раз через широко открытую голосовую щель. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха процедуры. Некоторые практикующие врачи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение. Можно использовать небольшой свисток, который присоединяется к разъему проксимальной трубки, чтобы определять шум движения воздуха в то время, когда трубка находится в правильном положении над гортанью и в трахее.

Осложнения включают:

• Непосредственную травму

• Интубацию пищевода

• Эрозии или стеноз трахеи

Ларингоскопия может повредить губы, зубы, язык, надгортанник и подсвязочную область.

Если размещение трубки в пищеводе не обнаружено, то это приводит к потере времени (вентиляция так и не достигается) и смерти, или гипоксическому повреждению. Инсуффляция трубки в пищеводе вызывает регургитацию, которая может привести к аспирации, нарушить последующую искусственную вентиляцию с использованием мешка Амбу и затруднить визуализацию при последующих попытках интубации.

Любая трансларингеальная трубка травмирует голосовые связки, иногда возникают изъязвление, ишемия, возможен их паралич. Подсвязочный стеноз может произойти позже (обычно от 3 до 4 недель).

Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 часов), чтобы поддерживать его на уровне< 30 см вод. ст., уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.