Пищеводно-трахеальная двухпросветная интубационная трубка (Combitube) и ларингеальная интубационная трубка Кинга являются надъязычными воздуховодами (также называются ретроглоттическими воздуховодами).
(См. также Интубация трахеи, Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей и Воздуховоды и дыхательные устройства).
Пищеводно-трахеальная трубка с двойным просветом (Combitube) и ларингеальная трубка King являются трубками с двумя просветами, которые имеют фундаментальные сходства:
Большая проксимальная баллонная манжета герметизирует гортаноглотку
Вентиляционный проксимальный просвет оканчивается у боковых отверстий, перекрывающих вход в гортань
Дистальный просвет и его меньшая баллонная манжета располагаются в верхнем отделе пищевода и перекрывают его (в > 90% случаев)
Надъязычные воздуховоды полезны для обеспечения искусственной вентиляции лёгких у пациентов, находящихся без сознания или пациентов, у которых отсутствует рвотный рефлекс, а также используются в некоторых отдельных условиях.
Пищеводно-трахеальная трубка с двойным просветом и трубка King имеют некоторые преимущества перед другими методами вентиляции легких:
В отличие от эндотрахеальных трубок, они могут быть успешно установлены вслепую специалистом, прошедшим лишь базовое обучение.
В отличие от искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мешком Амбу, они позволяют избежать трудностей в достижении и поддержании адекватной герметичности лицевой маски.
При их использовании риск желудочной инсуффляции или аспирации меньше, чем при вентиляции с помощью мешка Амбу или ларингеальной маски (LMA), поскольку они лучше изолируют пищевод от трахеи и поскольку дистальный просвет позволяет установить желудочный зонд
Как и другие надъязычные воздуховоды, Комбитьюб и ларингеальная трубка King являются временными воздухоносными путями, которые должны быть удалены или заменены основной вентиляцией, такой как эндотрахеальная трубка или хирургическая вентиляция (крикотиреотомия или трахеостомия).
Показания к установке Combitube или ларингеальной трубки King
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация невозможна
Некоторые элективные вмешательства, при которых необходима анестезия
Ситуации, когда вентиляция с помощью мешка Амбу затруднена или невозможна (например, у пациентов с тяжелой деформацией лица [травматической или врожденной]), наличие густой бороды или других факторов, препятствующих герметичному прилеганию лицевой маски, или у пациентов с наличием обструкции верхних дыхательных путей мягкими тканями.
Противопоказания к применению Combitube или King Laryngeal Tube
Абсолютные противопоказания
Медицинские противопоказания к проведению искусственной вентиляции легких отсутствуют, однако могут действовать юридические противопоказания (приказ "не реанимировать" или специальное предварительное распоряжение)
Ограничения при открытии рта, блокирующие введение эндотрахельной трубки (в таком случае будет показана назотрахеальная интубация или интубация дыхательных путей хирургическим способом)
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)
Относительные противопоказания
Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс
Подглоточные или пищеводные аномалии или травмы (которые увеличивают риск дальнейших локальных повреждений надъязычной дыхательной трубкой)
Трубка Combitube не рекомендуется для пациентов ростом < 4 футов (122 см).
Осложнения при установке Combitube или ларингеальной трубки King
Осложнения включают:
Рвота и аспирация во время введения трубки или после ее установки у пациентов с восстановленным рвотным рефлексом
Травма зубов или мягких тканей ротоглотки при введении трубки
Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона
Оборудование для установки Combitube или ларингеальной трубки King
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е., универсальные меры предосторожности)
Шприцы для надувания манжеты
Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Подходящие пациенту интубационная трубка Combitube или ларингеальная трубка King
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости
Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики
Оборудование для альтернативных методов контроля проходимости дыхательных путей в случае неудачной установки катетера (например, ларингеальная маска, мешочная вентиляционная маска, эндотрахеальная интубация, крикотиреотомия)
Дополнительные соображения при использовании Combitube или ларингеальной трубки King
Баллонные манжеты Combitube надуваются индивидуально. Баллонные манжеты ларингеальной интубационной трубки Кинга разделяют одинарную трубку и одновременно раздувают.
Приблизительно в 1–5% случаев введений Combitube трубка попадает в трахею; в этих случаях, если установлено неправильное расположение, можно использовать дистальный просвет манжеты для выполнения функции эндотрахеальной трубки. Вероятно, не менее чем в 10% случаях при введении более современной трубки Кинга ларингеальные трубки попадают в трахею; в таких случаях возможна вентиляция через дистальное отверстие. Более старые трубки Кинга контурированы таким образом, что практически во время всех введений трубка попадала в пищевод.
Вентиляционный просвет трубки King подходит для введения стилета, что облегчает преобразование трубки King в эндотрахеальную трубку. Однако визуализация голосовой щели через этот просвет часто невозможна.
Соответствующая анатомия для установки Combitube или ларингеальной трубки King
Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом располагает ухо и яремную вырезку грудины на одной линии, варьирует в зависимости от возраста пациента и конституцонных особенностей его телосложения.
Положение пациента при установке Combitube или ларингеальной трубки King
Оптимальным положением для введения интубационной трубки является положение человека, нюхающего утренний воздух (голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе), но Combitube или интубационную трубку Кинга можно вводить, когда шея пациента находится в нейтральном положении.
Оператор располагается в головной части носилок.
Ассистент может стоять сбоку.
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы плоскость лица пациента выровнялась параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей).
Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Обеспечение позиции («принюхивающегося» человека) для интубации, ухо и яремная ямка находятся на одной линии, плоскость лица находится параллельно плоскости потолка, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном. Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.
Пошаговое описание введения Combitube или ларингеальной трубки King
При необходимости очистите ротоглотку от засоряющих выделений, рвотных масс или инородных предметов.
Проведите предварительную оксигенацию пациента путём искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу, если это возможно.
Выберите ларингеальную трубку Combitube или King подходящего размера и обратите внимание на соответствующий объем надувания манжеты для трубок King. Данная информация находится на упаковке трубки и на манжете самой трубки.
Надуйте и спустите манжеты, чтобы убедиться в отсутствии утечек.
Нанесите небольшое количество стерильной водорастворимой смазки на спущенные манжеты.
Поднимите подбородок и язык недоминирующей рукой. Зажмите язык и подбородок между большим пальцем во рту и пальцами под подбородком и поднимите их вверх.
Вставьте трубку Combitube или King в рот. Установите Combitube с ориентацией по средней линии. Вставьте трубку Кинга сначала в угол рта на 45–90 градусов от центра, а затем поверните ее в срединное положение, когда кончик трубки находится за языком. Не применяйте силу при введении любой из трубок; вы можете повредить мягкие ткани. Если возникло сопротивление, немного отведите назад и снова продвигайте трубку, пытаясь это делать вдоль задней стенки глотки. Может возникнуть необходимость в удалении трубки, изменении ее кривизны, а затем повторной её установки. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), проксимальный (дыхательный) просвет трубки попадает в гортань, а дистальный просвет – в пищевод (в большинстве случаев).
Уберите руку с трубки перед тем, как надуть манжеты.
Надуйте манжеты. Во время применения ларингеальной трубки Кинга используйте рекомендованный производителем объем. При использовании Combitube сначала раздувают дистальный баллон, используя 10–15 мл воздуха, затем раздувают проксимальный (глоточный, синий) баллон, используя 50–85 мл воздуха.
Подсоедините мешок Амбу к вентиляционному отверстию (на трубке Combitube – синий [фарингеальный] коннектор).
Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждый приблизительно по 500 мл и длительностью около 1 секунды).
Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки. Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить надлежащее размещение трубки. Аускультация для размещения Combitube часто бывает сложной и ненадежной, поэтому в большей степени полагайтесь на капнометрию. Тем не менее, во время остановки сердечной деятельности, капнометрия не всегда достоверно указывает на правильное размещение трубки.
Если обследование предполагает случайное размещение комбинированной трубки Combitube в трахее, попробуйте провести вентиляцию через дистальную манжету.
Последующий уход за пациентом после установки Combitube или ларингеальной трубки King
При необходимости закрепите трубку клейкой лентой или ремешками.
Через несколько часов трубка Combitube или ларингеальная трубка King должны быть удалены или заменены такими устройствами для интубации, как эндотрахеальная трубка, или хирургическими способами обеспечения проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия или трахеостомия).
Предупреждения и распространенные ошибки при введении Combitube или ларингеальной трубки King
При введении Combitube примерно в 5% случаев дистальная трубка будет входить в трахею; в этом случае вентиляцию можно проводить через дистальную трубку. При введении более современной трубки Кинга до 10% случаев дистальная трубка заходит в трахею; через дистальную трубку можно проводить адекватную вентиляцию дыхательных путей.
Как правило, надгортанные воздуховоды устанавливаются только пациентам без сознания, в противном случае возможен риск аспирации. Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных дыхательных трубок или в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные позывы пациента (с помощью паралитических средств, адекватного обезболивания и седации) или удалить воздуховод в соответствии с клиническими показаниями.
Слишком глубокое введение двухпросветных трубок может привести к тому, что пилотный баллон закроет отверстие трахеи и затруднит вентиляцию. Обструкцию можно устранить, оттянув дыхательную трубку на несколько сантиметров назад.
