Причинами развития пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом часто являются нестандартные патогены, которые в других случаях имеют ограниченную вирулентность; она также может быть вызвана теми же возбудителями, которые являются причиной развития пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, но проявляется как более тяжелая инфекция. Симптомы и признаки зависят от патогена и от заболеваний, ослабляющих иммунную систему. Диагноз ставится на основании культуры крови и секрета дыхательных путей. Все большее применение находит молекулярная диагностика. Из-за разнообразия возможных возбудителей важно определить этиологию заболевания на ранней стадии. Лечение зависит от состояния иммунной системы и вида возбудителя.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Потенциальных возбудителей у пациентов с ослабленными защитными свойствами иммунной системы огромное множество. Среди них имеются как возбудители внебольничной пневмонии, так и атипичные патогены. Может быть вовлечен более, чем один патоген. Скорее всего, патогены зависят от вида дефекта защитных свойств иммунной системы (см. таблицу Пневмония у лиц с иммунодефицитом). Однако респираторные симптомы и изменения на рентгенограмме грудной клетки у пациентов с ослабленным иммунитетом могут развиваться не только из-за (или вдобавок к) инфекции, но и вследствие других процессов, например, легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, токсичного поражения легких вследствие приема цитотоксических или иммунотерапевтических препаратов и опухолевых инфильтратов.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом
Дефект иммунной системы | Примеры заболеваний или терапии с дефектом* | Возможные возбудители |
|---|---|---|
Дефектные полиморфноядерные лейкоциты | ||
Нейтропения | Острый лейкоз, апластическая анемия, химиотерапия по поводу рака | Грамотрицательные бактерии Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Нарушение хемотаксиса | S. aureus Грамотрицательные аэробные бактерии | |
Нарушение внутриклеточного лизиса | Хроническая гранулематозная болезнь | S. aureus |
Изменение альтернативного пути | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
Дефицит C5 | Врожденное заболевание | S. pneumoniae S. aureus Грамотрицательные бактерии |
Клеточно-опосредованный иммунитет | ||
Дефицит или дисфункция Т-клеток | Ходжкинская лимфома, химиотерапия по поводу рака, терапия кортикостероидами | Микобактерии Вирусы (например, вирус простого герпеса, цитомегаловирус) Виды Strongyloides (кишечной угрицы) Патогенные грибы (например, виды Aspergillus, Mucor, Cryptococcus) Nocardia spp Виды Toxoplasma |
Pneumocystis jirovecii Виды Toxoplasma Цитомегаловирус (ЦМВ) Вирус простого герпеса Патогенные грибы (например, видов Aspergillus, Mucor, Cryptococcus) Микобактерии | ||
Гуморальный иммунодефицит | ||
(Дефицит или дисфункция B-клеток) | Агаммаглобулинемия, гематологические злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, нефротический синдром, нарушение функции селезенки, врожденные нарушения, такие как общий вариабельный иммунодефицит Химиотерапия, биологическая терапия или терапия Т-клетками, модифицированными химерными антигенными рецепторами (CAR-T терапия), трансплантация органов | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Селективный дефицит: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Гипогаммаглобулинемия | P. jirovecii Цитомегаловирус (ЦМВ) S. pneumoniae H. influenzae | |
*Примеры. Многие нарушения вызывают множественные изменения функции. | ||
Симптомы и признаки пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями
Симптомы и признаки могут быть такими же, как те, что наблюдаются при внебольничной пневмонии у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. Жалобы включают недомогание, зябкость, лихорадку, озноб, кашель, одышку и боль в груди. Однако у пациентов с иммунодефицитом может не наблюдаться лихорадочного состояния или респираторных признаков; на фоне нейтропении случаи гнойной мокроты встречаются реже. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадочное состояние.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями
Рентгенография грудной клетки
Оценка оксигенации;
Индукция мокроты или бронхоскопия для получения образцов из нижних дыхательных путей
Посев крови
Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита
Рентгенография органов грудной клетки и оценка оксигенации (обычно посредством пульсоксиметрии) производится у пациентов с иммунодефицитом, имеющих респираторные симптомы, признаки и лихорадочное состояние. Если присутствует инфильтрат или гипоксемия, необходимо проведение диагностических исследований. Если возбудителем является Pneumocystis jirovecii, рентгенограмма может быть нормальной, но обычно наблюдается гипоксия или повышенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Если клиническое подозрение на пневмонию велико, а рентгенография грудной клетки не дает четких результатов, необходимо провести КТ органов грудной клетки.
Проводится исследование мокроты и посевы крови. Исследование мокроты должно включать окрашивание по Граму, окрашивание и выделение культур микобактерий и грибков и иногда обследование на вирусы (например, полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус у пациента, перенесшего трансплантацию, или у пациента с ВИЧ). Если присутствуют признаки, симптомы или факторы риска для инфекции представителями рода Аспергилл, необходимо проведение анализа на сывороточный галактоманнан.
Важно активно получить микробиологический диагноз, используя индуцированною мокроту и/или образцы взятые во время бронхоскопии, особенно у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной функции или отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.
Молекулярные исследования, которые выявляют патоген-специфические нуклеиновые кислоты или антигены, все чаще используются для определения микробного возбудителя.
Идентификация патогена
Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита. У пациентов с острыми симптомами дифференциальный диагноз включает бактериальную инфекцию, кровотечение, отек легких, реакцию агглютинации лейкоцитов на трансфузию продуктов крови и эмболию легочных сосудов. Вялотекущий характер заболевания скорее свидетельствует о наличии грибковой или микобактериальной инфекции, оппортунистической вирусной инфекции, вызванной P. Пневмония, вызванная грибами-аскомицетами вида Pneumocystis jirovecii, опухоль, цитотоксическая лекарственная реакция или радиационное повреждение.
Рентгенограммы, показывающие локализованное уплотнение тканей, обычно свидетельствуют об инфекции, вызванной бактериями (включая нокардии), микобактериями или грибами.
Диффузное усиление легочного рисунка по интерстициальному типу скорее свидетельствует о вирусной инфекции, пневмонии, вызванной P. jirovecii, лекарственном или лучевом поражении, либо отеке легких.
Диффузные узловые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia sp, грибами или опухоль.
Кавернозное поражение предполагает присутствие микобактерий, Nocardia sp, грибковой или бактериальной инфекции, в частности, S. aureus.
У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим.
Причиной плевральной консолидации обычно является инфекция, вызванная Aspergillus.
У пациентов с синдромом приобретенного иммуннодефицита человека (СПИД) двустороннюю пневмонию обычно вызывает P. jirovecii обусловленная пневмония. Примерно у 30% пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) пневмония, вызванная P. jirovecii, является первоначальным диагнозом, являющимся индикатором СПИДа. Пациенты с ВИЧ-инфекцией, которые не получают антиретровирусную терапию, имеют высокий риск развития этой пневмонии, если не назначается профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми к пневмонии, вызванной P. jirovecii, когда количество клеток CD4+ Т-клеток составляет < 200 клеток/мкл.
Лечение пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями
Антибиотики широкого спектра действия
Антимикробная терапия зависит от нарушений иммунной системы и факторов риска для специфических патогенов. Обычно показана консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям. У пациентов с нейтропенией лечение зависит от расстройства иммунной системы, результатов рентгеноскопического исследования и тяжести заболевания. Как правило, требуются антибиотики широкого спектра, эффективные против грам-отрицательных бацилл, Staphylococcus aureus и анаэробов, как при внутрибольничной пневмонии. Если у пациентов, не инфицированных ВИЧ, в течение 5 дней антибиотикотерапии улучшение не наступает, добавляют противогрибковые препараты.
Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы, является важным дополнением к схеме лечения пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
Профилактика пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями
Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы, показана для профилактики пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Например, пациенты с нейтропенией, индуцированной химиотерапией, должны получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, или филграстим), и пациенты с гипогаммаглобулинемией вследствие наследственных или приобретенных заболеваний (например, множественная миелома, лейкемия) должны получать внутривенно иммунноглобулин.
Пациенты с ВИЧ и количеством CD4+ Т-клеток < 200 клеток/мкл должны ежедневно получать профилактическую терапию триметопримом/сульфаметоксазолом или другую соответствующую терапию.
Также таким пациентам важно проводить вакцинацию. Например, пациентам с риском пневмонии, вызванной инкапсулированными бактериями (пациенты с гипогаммаглобулинемией, аспленией), необходимо получить вакцинацию против пневмококка и H. influenzae.
Основные положения
Следует предполагать типичные и атипичные патогены у пациентов с иммунодефицитом, имеющих пневмонию.
Если пациенты имеют гипоксемию или аномальные результаты рентгенографии грудной клетки, необходимо провести дополнительное обследование, в том числе получить индуцированные или бронхоскопические образцы из нижних дыхательных путей.
Начните лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия.
