Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера представляет собой сочетание гломерулонефрита и альвеолярного кровотечения в присутствии специфических антител. Синдром Гудпасчера чаще всего проявляется диффузным альвеолярным кровотечением и гломерулонефритом, но иногда сопровождается изолированным гломерулонефритом (10–20%) или поражением легких (10%).

Антитела к гломерулярной базальной мембране направлены против неколлагенового (NC-1) домена α3 IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров.

Воздействие экологических факторов (наиболее часто– курение, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, вдыхание гидрокарбонатных взвесей) активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью (чаще всего у носителей аллелей HLA- DRw15, -DR4 и -DRB1). Циркулирующие антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.

Кровохарканье является наиболее известным симптомом заболевания. Однако кровохарканье может отсутствовать при альвеолярном кровотечении, и у пациента могут обнаруживаться только инфильтративные изменения на рентгенографии или инфильтраты и нарушение дыхание и/или дыхательная недостаточность.

Другие общие симптомы включают:

• Кашель

• Одышку

• Усталость

• Лихорадку

• Гематурию

• Снижение веса

Альвеолярное кровотечение (синдром Гудпасчера)

Изображение

By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

У 40% пациентов наблюдается макрогематурия, хотя легочное кровотечение может предшествовать почечным проявлениям на недели и годы.

Симптомы меняются со временем и варьирую от везикулярного дыхания при аускультации до крепитации и жужжащих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии.

• Серологическое исследование на анти-GBM антитела

• Иногда биопсия почек

Пациентов обследуют для выявления сывороточных анти-БМК антител с помощью непрямого иммунофлюоресцентного исследования или прямого иммуноферментного анализа (ELISA) с рекомбинантным или человеческим NC-1 альфа-3. Наличие этих антител подтверждает диагноз.

Результат исследования Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) положительный (для периферических антител) только в 25% случаев синдрома Гудпасчера.

Если анти-БМК антитела отсутствуют, и имеются симптомы гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, слепки эритроцитов в моче, почечная недостаточность, или сочетание этих симптомов), показана биопсия почки для подтверждения диагноза. Быстро прогрессирующий фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний обнаруживается при биопсии при синдроме Гудпасчера и всех остальных легочно-почечного синдрома ЛПС.

Иммунофлюоресцентное окрашивание почечной или легочной ткани классически выявляет линейное отложение IgG вдоль гломерулярных или альвеолярных капилляров. Это также встречается при диабетической нефропатии и фибриллярном гломерулонефрите – редком заболевании, вызывающем легочно-почечный синдром, но фиксация антител к гломерулярной базальной мембране при этих заболеваниях неспецифична и не происходит линейно.

• Плазмаферез

• Кортикостероиды и циклофосфамид

Краткосрочная выживаемость у пациентов с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью зависит от состояния дыхательных путей; эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких используются у пациентов с пограничным уровнем газов артериальной крови и угрожающей дыхательной недостаточностью. Пациентам с тяжелым поражением почек требуется гемодиализ или транплантация почек.

Для предотвращения образования новых антител в лечение включают плазмаферез ежедневно или через день в течение 2–3 недель с объемом плазмообмена 4 л, для удаления анти-БМК антител, в сочетании с назначением кортикостероидов (обычно метилпреднизолона по 1 г внутривенно в течение 20 минут 1 раз в день или через день трехкратно, с последующим назначением преднизона [1 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 3 недель, с последующим постепенным снижением дозы до 20 мг перорально 1 раз в день в течение 6–12 месяцев] и циклофосфамида [2 мг/кг перорально или внутривенно 1 раз в день в течение 6–12 месяцев]). Если функция легких и почек перестает улучшаться, дозу препаратов можно постепенно снизить.

В некоторых случаях развития тяжелых побочных эффектов на циклофосфамид или отказа от лечения циклофосфамидом можно использовать ритуксимаб, но его применение при синдроме Гудпасчера достаточно не изучено.

Синдром Гудпасчера часто прогрессирует быстро и в отсутствие быстрой диагностики и лечения может привести к летальному исходу. Прогноз благоприятен, если лечение начато до развития дыхательной или почечной недостаточности.

Долгосрочный прогноз связан со степенью почечной недостаточности на момент постановки диагноза. Выживаемость пациентов, которым требуется неотложное проведение гемодиализа, а также пациентов, у которых в биоптате обнаруживается > 50% полулуний (которые часто нуждаются в проведении гемодиализа), составляет < 2 лет, если трансплантация почек не будет проведена.

Кровохарканье является благоприятным прогностическим признаком, поскольку обеспечивает раннюю диагностику заболевания, а при наличии АНЦА пациенты лучше отвечают на терапию.

Рецидивы возникают у небольшого количества пациентов и связаны с прождолжающимся курением и респираторными инфекциями.

У пациентов с терминальной стадией заболевания, которым выполняется трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.