Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции, хотя некоторые случаи являются идиопатическими. Общие симптомы – хронический кашель и гнойная мокрота с одышкой или без нее. Симптомы могут ухудшаться и могут включать лихорадку во время обострений. Диагноз основан на данных анамнеза и визуализирующих методов, обычно используется компьютерная томография высокого разрешения, хотя стандартная рентгенография тоже может иметь диагностическое значение. Лечение и профилактика обострений проводятся с помощью бронходилататоров, устранения лишнего секрета, антибиотиков и контроля развития осложнений, таких как кровохарканье и дальнейшее повреждение легких из-за резистентных или оппортунистических инфекций. Требуется лечение основного заболевания.
Этиология бронхоэктаза
Бронхоэктатическую болезнь чаще всего рассматривают при оценке общих конечных точек различных заболеваний, которые вызывают хроническое воспаление дыхательных путей. Бронхоэктаз может быть
Диффузный: поражающий многие области легких
Фокальный: появление только в 1 или 2 областях легких
Диффузный бронхоэктаз
Диффузный бронхоэктаз развивается чаще всего у пациентов с генетическими, иммунологическими или анатомическими дефектами. Причины появления многих случаев этого заболевания изначально считались идиопатическими, очевидно, в некоторой степени по той причине, что оно имеет настолько медленное начало, что проблемы, вызывающие это заболевание, уже не проявляются к моменту диагностики бронхоэктатической болезни. Тем не менее, после проведенного исследования с использованием более новых генетических и иммунологических тестов, этиологический фактор чаще обнаруживается в таких идиопатических случаях.
Муковисцидоз (МВ) часто связан с диффузным бронхоэктазом, при этом ранее недиагностированный МВ может составлять до 20% идиопатических случаев. Даже у гетерозиготных пациентов, которые обычно не имеют клинических проявлений муковисцидоза, может быть повышенный риск развития бронхоэктатической болезни.
Иммунодефициты, такие как общий вариабельный иммунодефицит (CVID), также могут привести к диффузному заболеванию. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и недостаточное питание также, по-видимому, увеличивают риск.
Редкие аномалии структуры дыхательных путей могут привести к диффузной бронхоэктазии.
Также причиной заболевания могут быть врожденные патологии мукоцилиарного клиренса, такие как синдромы первичной цилиарной дискинезии (ПЦД), которые объясняют почти 3% некоторых идиопатических случаев.
Диффузный бронхоэктаз иногда является осложнением таких распространённых аутоиммунных нарушений, как ревматоидный артрит или синдром Шегрена, а также может возникать при ряде злокачественных гематологических заболеваний, после трансплантации органов или из-за иммунной недостаточности, связанной с лечением данных заболеваний. Бронхоэктазы также могут быть связаны с более распространенными заболеваниями, включая хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), астму, или с хронической рецидивирующей аспирацией.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез – аллергическая реакция на грибы видов рода Aspergillus, наблюдающийся чаще всего у пациентов с астмой, но иногда и у пациентов с МВ, может вызвать или способствовать развитию бронхоэктатической болезни.
В странах, где распространен туберкулез, большинство случаев, скорее всего, вызвано туберкулезом, особенно у пациентов с иммунодефицитом по причине недостаточного питания или инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
Локальные бронхоэктазы
Локальные бронхоэктазы развиваются при нелеченной пневмонии или обструкции (из-за инородных тел, опухолей, послеоперационных изменений, лимфаденопатия). Микобактерии (туберкулезные и нетуберкулезные) могут как стать причиной локальных бронхоэктазов, так и колонизировать легкие пациента с бронхоэктазами, обусловленными другими причинами (см. таблицу Факторы, предрасполагающие к развитию бронхоэктазов).
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхоэктазов
Категория | Примеры и комментарии |
|---|---|
Инфекции | |
Бактериальная | Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis виды рода Klebsiella |
Грибковые инфекции | виды рода Aspergillus Histoplasma capsulatum |
Микобактериальные | Mycobacterium tuberculosis Нетуберкулёзные микобактерии |
Вирусные | Аденовирус Вирус простого герпеса Грипп Корь Респираторно-синцитиальный вирус SARS-CoV-2 |
Врожденные заболевания | |
При тяжелом дефиците появляются бронхоэктазы | |
Цилиарные нарушения | Могут привести к бронхоэктатической болезни, синуситу, среднему отиту и мужскому бесплодию; У 50% пациентов с первичной цилиарной дискинезией (ПЦД) наблюдается транспозиция внутренних органов Синдром Картагенера (триада симптомов: декстракардия, патология придаточных пазух, транспозиция внутренних органов) |
Проявляется увеличением вязкости секретов вследствие нарушения транспорта ионов натрия и хлора; Часто заболевание осложняется развитием колоний P. aeruginosa или S. aureus | |
Иммунодефициты | |
Первичный | Хроническая гранулематозная болезнь Дефицит комплемента Гипогаммаглобулинемия (вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит) |
Вторичный | Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Гемобластоз Иммуносупрессанты Гипотрофия |
Обструкция дыхательных путей | |
Рак | Эндобронхиальное поражение |
Сдавление извне | Опухоль или лимфаденопатия |
Инородное тело | Аспирированный или врожденный (бронхиолит) |
Слизистая пробка | Аллергический бронхолегочный аспергиллез |
Послеоперационная | После резекции доли в результате перегиба или перекручивания оставшихся долей |
Системные ревматические заболевания | |
Часто вызывает бронхоэктазы (как правило, субклинические), чаще у мужчин и у пациентов с длительным ревматоидным артритом | |
Бронхоэктазы образуются в связи с повышенной вязкостью бронхиальной слизи, что ведет к обструкции, нарушению ее выведения и хронической инфекции | |
Бронхоэктазы развиваются у 20% пациентов; механизм не установлен | |
Бронхопульмональные осложенния возникают у 85% после начала заболевания и у 10-15% - до его начала Бронхоэктазы чаще наблюдаются при язвенном колите, но могут формироваться и при болезне Крона | |
— | |
Врожденные анатомические дефекты | |
Лимфатические | Синдром желтых ногтей |
Трахеобронхиальные | Синдром Вильямса-Кэмпбелла (дефект хрящевой ткани бронхов) Трахеобронхомегалия (например синдром Мунье-Куна) |
Сосудистые проявления | Секвестрация легких (порок развития, при котором часть легочной ткани оказывается изолированной от нормальных анатомо-физиологических связей с трахеобронхиальным деревом и васкуляризуется артериями большого круга кровообращения) |
Вдыхание токсических веществ | |
Аммиак Хлор Диоксид азота | Прямое повреждение дыхательных путей и нарушение их функции |
Другое | |
Трансплантация | Причиной бронхоэктазов может быть инфекция на фоне иммуносупрессии |
Диффузный панбронхиолит | Редкий синдром, связанный с бронхиолитом и хроническим синуситом |
Обструктивные заболевания легких | Может возникать при наличии острой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или астмы |
Хроническая аспирация | Из-за тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или глотательной дисфункции, чаще всего в нижних долях |
Data from Barker, AF: Bronchiectasis. N England J Med 346:1383–1393, 2002 doi: 10.1056/NEJMra012519 and O'Donnell AE: Medical management of bronchiectasis. J Thorac Dis 10 (Suppl 28): S3428–S3435, 2018 doi: 10.21037/jtd.2018.09.39. | |
Патофизиология бронхоэктазов
Патофизиология бронхоэктатической болезни полностью не изучена, отчасти по той причине, что она является общей конечной точкой гетерогенной группы заболеваний, предрасполагающих к хроническому воспалению дыхательных путей. Наиболее широко принятая модель описывает порочный круг воспалительного процесса, повреждение дыхательных путей, нарушения мукоцилиарного клиренса, а также инфекции или бактериальную колонизацию (1).
Диффузная бронхоэктатическая болезнь, обусловлена нарушением, вызывающим воспаление малых и средних дыхательных путей, при котором из нейтрофилов высвобождаются медиаторы воспаления. Воспалительные медиаторы разрушают эластин, хрящи и мышцы в более крупных дыхательных путях, приводя к необратимой бронходилатации. Одновременно макрофаги и лимфоциты в воспаленных малых и средних дыхательных путях образуют инфильтраты в слизистой оболочки, которые утолщают ее стенки. Такое утолщение приводит к обструкции дыхательных путей, которая часто отмечается при исследовании функции легких.
При прогрессировании заболевания воспаление распространяется за пределы дыхательных путей, вызывая фиброз окружающей легочной паренхимы. Вовлечение в воспалительный процесс мелких бронхов зависит от этиологии бронхоэктатической болезни. К общим факторам, способствующим развитию заболевания, относятся нарушения клиренса дыхательных путей (за счет продукции густой вязкой слизи при муковисцидозе, отсутствия цилиарной подвижности при первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) или вторичного повреждения ресничек и/или дыхательных путей при инфекции или травме) и нарушение защитных сил организма; эти факторы предрасполагают к развитию хронической инфекции и воспаления. В случае иммунодефицита (в частности, CVID) и аутоиммунных причин, вносить свой вклад также может аутоиммунное воспаление.
Фокальная бронхоэктатическая болезнь обычно возникает в случаях непроходимости дыхательных путей. В результате невозможность свободного выделения секрета приводит к циклу инфекций, воспалениям, повреждениям стенок дыхательных путей. В заболевание чаще всего вовлекается правая средняя доля, так как ее бронхи мелкие и угловатые, а лимфатические узлы расположены в непосредственной близости. Лимфаденопатия, связанная с микобактериальной инфекцией, иногда приводит к обструкции бронхов и фокальной бронхоэктатической болезни.
Поскольку продолжающееся воспаление изменяет анатомию дыхательных путей, патогенные микроорганизмы (иногда включая и микобактерии) колонизируют дыхательные пути. Распространенные организмы включают
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Нетуберкулёзные микобактерии
Колонизация S. aureus четко ассоциируется с муковисцидозом; нахождение S. aureus в посевах культуры должно вызвать подозрение на недиагностированный МВ. Кроме того, колонизация P. aeruginosa, как правило, указывает на тяжелое течение заболевания и является предиктором худших исходов, включая повышенный риск обострений, госпитализации, низкого качества жизни, быстрого снижения функции легких и смерти. Часто наблюдается колонизация несколькими микроорганизмами, и резистентность патогенов к антибиотикам является проблемой у пациентов, требующих проведения частых курсов антибиотиков для лечения обострений.
Осложнения
По мере прогрессирования заболевания хроническое воспаление и гипоксемия вызывают неоваскуляризацию бронхиальной (не легочной) артерии. Стенки бронхиальной артерии легко разрываются, что приводит к кровохарканью, которое может быть массивным и опасным для жизни. Другие сосудистые осложнения включают легочную гипертензию из-за сужения кровеносных сосудов, артериит, и иногда анастомоз между легочными и бронхиальными сосудами.
Колонизация микроорганизмами с множественной лекарственной резистентностью может привести к развитию хронического вялотекущего воспаления дыхательных путей. Оно может прогрессировать, вызывая периодические обострения и ухудшая ограничение поступления воздуха при проведении легочных функциональных тестов.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Cole PJ: Inflammation: a two-edged sword—the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl 147:6–15, 1986.
Симптомы и признаки бронхоэктазов
В большинстве случаев заболевание изначально протекает бессимптомно; с постепенной прогрессией в течение многих лет, сопровождаясь обострениями.
Наиболее распространенным симптомом является хронический кашель, при котором продуцируется густая, вязкая, часто гнойная мокроту. Часто наблюдаются одышка и легочная обструкция; может развиваться плевритная боль в грудной клетке. В запущенных случаях гипоксемия и правосторонняя сердечная недостаточность вследствие легочной гипертензии могут увеличивать одышку. Гемоптизис, иногда массивный, возникает вследствие неоваскуляризации дыхательных путей.
Обычно наблюдаются обострения, которые часто являются результатом новой или ранее присутствующей обостряющейся инфекции. Обострения проявляются усилением кашля и возрастанием одышки, а также увеличением объема мокроты и появлением в ней гноя. Могут также наблюдаться субфебрильная температура и системные симптомы (такие как утомляемость, недомогание).
Типичными результатами объективного обследования являются неприятный запах изо рта, а также сухие и влажные хрипы. Утолщение концевых фаланг пальцев проявляется редко, но может присутствовать. Могут присутствовать хронический риносинусит и полипы носа, особенно у пациентов с МВ или первичной цилиарной дискинезией. У пациентов с МВ и мальабсорбцией обычно снижается безжировая масса тела, возможно, по причине воспаления и избытка цитокинов.
Диагностика бронхоэктаза
Рентгенография грудной клетки
КТ грудной клетки высокого разрешения
Исследование функции легких для документирования исходной оценки и мониторинга прогрессирования заболевания;
Посев мокроты на бактерии и микобактерии для определения колонизирующих организмов
Специфические исследования
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, объективного и рентгенологического исследования, начиная с рентгенографии. Хронический бронхит клинически напоминает бронхоэктазы, но бронхоэктатическая болезнь отличается нагноительным процессом и повышением объема суточной мокроты, а также расширением дыхательных путей, хорошо заметным при визуализирующих исследованиях.
Визуализация
Рентгенография грудной клетки обычно демонстрирует аномальные результаты, это обследование может быть диагностическим. Данные рентгенографического исследования свидетельствуют о том, что бронхоэктатическая болезнь вызывает утолщение стенок дыхательных путей и/или их дилатацию; типичные результаты включают нечеткие линейные прикорневые структуры с расплывчатостью центральной легочной артерии, нечеткими кольцами по причине утолщений дыхательных путей в поперечном сечении (параллельно пучку рентгеновских лучей), и “трамвайные линии” (или "трамвайные пути"), вызванные утолщенными, расширенными дыхательными путями перпендикулярно рентгеновскому лучу. Расширенные дыхательные пути, заполненные слизистыми пробками, могут также визуализироваться как рассеянные, удлиненные, трубчатые затемнения.
Рентгенографическая картина может отличаться в зависимости от основного заболевания; бронхоэктатическая болезнь вследствие муковисцидоза развивается преимущественно в верхних долях, в то время как бронхоэктатическая болезнь вследствие эндобронхиальной обструкции вызывает более фокальные рентгеновские аномалии.
Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения является методом выбора для выявления бронхоэктазов, она имеет очень высокую чувствительность и специфичность. Типичная картина КТ-исследований включает дилатацию дыхательных путей (при которой внутренний просвет 2-х или более дыхательных путей превышает диаметр смежной артерии) и так называемый "симптом перстня" при котором утолщенные, расширенные дыхательные пути прилегают к меньшим артериям в трансаксиальной проекции. Отсутствие нормального бронхиального сужения может привести к визуализации удлинения средних бронхов, доходящего почти до плевры. "Трамвайные линии" хорошо заметны на КТ.
Поскольку поражение дыхательных путей со временем усиливается, бронхоэктатические изменения прогрессируют от цилиндрических к варикозным, и далее до кистозных, согласно данным визуализации. К дополнительным неспецифическим изменениям относятся ателектазы, уплотнение, слизистые пробки и снижение васкуляризации. При тракционном бронхоэктазе пневмосклероз вытягивает или искажает дыхательные пути в манере, имитирующей бронхоэктатическую болезнь при визуализации.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.
Исследование функции легких
Для документирования исходной функции и мониторинга прогрессирования заболевания необходимо выполнить исследование функции легких. Бронхоэктазы приводят к ограничению потока воздуха (уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду [ОФВ1] со снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ); ОФВ1 может увеличиваться в ответ на применение бета-агонистов. В более запущенных стадиях прогрессирующий фиброз может приводить к уменьшению форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ), свидетельствующему о рестриктивном дефекте при исследовании объема легких и уменьшенной диффузионной способности монооксида углерода (DLCO).
Этиологическая диагностика
В период, свободный от приступов заболевания, у всех пациентов необходимо провести исследование культуры выделенной при кашле или индуцированной мокроты для определения преобладающих колонизирующих бактерий и их чувствительности. Эта информация полезна при выборе антибиотика при обострениях заболевания.
Общий анализ крови (ОАК) с подсчетом лейкоцитарной формулы может помочь определить активность заболевания и выявить эозинофилию, которая позволяет предположить наличие осложняющих диагнозов.
Окрашивание и посев бактериальных, микобактериальных (Mycobacterium avium комплекс и M. tuberculosis) и грибковых (виды рода (Aspergillus) микроорганизмов может также помочь выявить причину хронического воспаления дыхательных путей.
Клинически значимая нетуберкулезная микобактериальная инфекция диагностируется путем нахождения большого количества колоний микобактерий в культурах от серийных образцов мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у пациентов, у которых выявлены гранулемы при биопсии или имеющих сопутствующие рентгенологические признаки заболевания.
Когда этиология бронхоэктатической болезни неясна, можно провести дополнительное обследование, основанное на анамнезе и данных визуализации. Обследования могут включать:
Если на КТ с высоким разрешением выявляется эмфизема нижней доли, исследуют уровень альфа-1-антитрипсина для оценки дефицита альфа-1-антитрипсина
При подозрении на аутоиммунное заболевание проводят анализ на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела
Анализ на уровень сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) и электрофорез сыворотки крови – для диагностики вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита
Если у пациентов определяется эозинофилия, определяют уровни сывороточного IgE и преципитинов к Aspergillus – для исключения аллергического бронхолегочного аспергиллеза
Для диагностики муковисцидоза выполняются анализ хлоридов пота (положительный тест должен быть подтвержден повторным тестом) и анализ мутации гена CFTR (в том числе у взрослых > 40 лет без установленной причины бронхоэктатической болезни, особенно у пациентов с поражением верхней доли, мальабсорбцией или мужским бесплодием)
Пациентов, имеющих лабораторные признаки иммунодефицита, следует направить к иммунологу на обследование, поскольку зачастую результаты анализов трудно интерпретировать. Для подтверждения типа имеющегося иммунодефицита и определения вариантов лечения могут также потребоваться дополнительные специализированные тесты.
Следует предполагать наличие первичной цилиарной дискинезии, если взрослые пациенты с бронхоэктатической болезнью также имеют хронические заболевания гайморовых пазух или отит среднего уха, особенно если эти проблемы наблюдались с детского возраста. Бронхоэктатическая болезнь у таких пациентов может иметь преимущественную локализацию в правой средней доле и язычковом сегменте лёгких; также может присутствовать бесплодие или декстрокардия. Уровень выдыхаемого через нос или рот оксида азота зачастую низок. Окончательный диагноз требует обследования назального или бронхиального образца эпителия на аномалии цилиарных структур с помощью трансмиссионной электронной микроскопии.
Диагностика ПЦД должна обычно проводиться в специализированных центрах, поскольку оценка может быть достаточно сложной. Неспецифические дефекты структуры могут присутствовать в количестве до 10% ресничек у здоровых субъектов и у пациентов с легочным заболеванием, и инфекция может вызывать транзиентную дискинезию. Цилиарная ультраструктура также может быть нормальной у некоторых пациентов с синдромом ПЦД, требующим проведения дополнительных исследований для выявления аномальной цилиарной функции.
Бронхоскопия проводится при подозрении на анатомическое или обструктивное поражение.
Определение понятия "обострение заболевания" и обследования
Рецидив бронхоэктаза ставится в том случае, когда у пациента с бронхоэктазией в течение не менее 48 часов наблюдается ухудшение состояние по трём и более симптомам (1):
Одышка и/или непереносимость физических упражнений
Кашель
Усталость и/или недомогание
Кровохарканье
Гнойная мокрота
Объём и/или консистенция мокроты
Обширность исследования зависит от тяжести клинической картины. Для пациентов с легкими или умеренными обострениями может быть достаточным повторение исследования культуры мокроты для подтверждения возбудителя и характеристик чувствительности. Такие тесты помогут сузить спектр антибиотиков и исключить условнопатогенные микроорганизмы.
У пациентов с более тяжелым заболеванием следует провести общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки; возможно, могут потребоваться другие исследования для исключения наиболее распространенных осложнений тяжелых легочных инфекций, таких как абсцесс легкого и эмпиема плевры.
Справочные материалы по диагностике
1. Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al: Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: A consensus definition for clinical research. Eur Respir J 49:1700051, 2017.
Лечение бронхоэктаза
Профилактика обострений проводится с использованием регулярной вакцинации и иногда супрессивных антибиотиков;
Меры по удалению секрета из дыхательных путей;
При обратимой обструкции дыхательных путей иногда применяются бронходилататоры и ингаляционные кортикостероиды
Антибиотики и бронходилататоры при обострении;
Раннее лечение противовирусными препаратами любых вирусных инфекций, особенно гриппа и COVID-19
В некоторых случаях проводят хирургическую резекцию при локализованной болезни с хроническими симптомами или кровотечением
Трансплантация легких у тщательно отобранных пациентов с прогрессирующим заболеванием, несмотря на максимальную терапию
Основными целями курса лечения является контроль симптомов и улучшение качества жизни, уменьшение частоты обострений и сохранение функции легких (1, 2).
Для всех пациентов с хроническим заболеванием легких рекомендации включают:
Для уменьшения хронического кашля у пациентов со значительным выделением мокроты и закупоркой слизью, а также для уменьшения симптомов во время обострений используются методы очищения дыхательных путей. Такие методы включают регулярные упражнения, физиотерапию грудной клетки, с постуральным дренажем и перкуссией грудной клетки, приспособления, обеспечивающие положительное давление на выдохе, аппараты для интрапульмональной перкуссионной вентиляции, пневматические жилеты и аутогенный дренаж (техника дыхания, способствующая перемещению секрета из периферических к центральным дыхательным путям). Специалист по респираторной терапии должен обучить таких пациентов специфическим методам терапии, используя при этом наиболее эффективные и целесообразные приемы; доказательства преимуществ применения только одного конкретного метода отсутствуют. Пациентам следует рекомендовать продолжать очищение дыхательных путей, по крайней мере, в течение 10 минут, они могут остановиться, когда смогут произвести 2 непродуктивных кашлевых акта или форсированных выдоха (3) или когда пройдет 30 минут.
Пациентам с обратимой обструкцией дыхательных путей показана бронхолитическая терапия (например, сочетание бета-адренергических агонистов пролонгированного действия, антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия и бета-адренергических препаратов короткого действия, в зависимости от симптоматики и тяжести обструкции легких, применяемое аналогично терапии пациентов с ХОБЛ), она может помочь улучшить функции и качество жизни. Ингаляционные кортикостероиды также можно применять у пациентов с частыми обострениями или значимой вариабельностью показателей функции легких (т.е., обратимой обструкции дыхательных путей после введения бронходилататора), но их роль остается спорной. Легочная реабилитация может быть полезной. Также важно поддержание адекватной гидратации.
Пациентам с муковисцидозом может быть показана различная ингаляционная терапия, в том числе муколитическая (рекомбинантная человеческая ДН-аза, также называемая дорназа альфа) и гипертонический (7%) солевой раствор, эти методы помогут уменьшить вязкость мокроты и улучшить очищение дыхательных путей. У пациентов без МВ польза применения этих мер не является доказанной, поэтому в качестве ингаляционных процедур рекомендуются только увлажнение и солевой раствор. Ингаляционная рчДНКаза может быть опасной для пациентов с бронхоэктазами, не вызванными МВ.
Не существует консенсуса относительно наилучшего способа использования антибиотиков для предотвращения заболевания или снижения частоты обострений. Использование супрессивных антибиотиков регулярно или периодически снижает выраженность симптомов и обострений, но может увеличить риск будущих инфекций резистентными микроорганизмами. Текущие рекомендации предлагают использовать антибиотики у пациентов с ≥ 3 обострений за год и, возможно, также у таковых с меньшим количеством обострений, но имеющих подтвержденную колонизацию P. aeruginosa. Некоторые рекомендации предполагают попытки уничтожения микроорганизмов, таких как P. aeruginosa или S. aureus в то время, когда они были впервые обнаружены в культурах мокроты (3).
Длительная терапия макролидами уменьшает частоту обострений у пациентов с бронхоэктатической болезнью и может замедлить снижение функции легких у пациентов с муковисцидозом (4, 5, 6). Использование макролидов считается целесообразным в основном по причине их противовоспалительных или иммуномодулирующих эффектов.
Ингаляционные антибиотики (например, амикацин, азтреонам, ципрофлоксацин, гентамицин, тобрамицин) могут снизить бактериальную нагрузку в мокроте и также уменьшить частоту обострений. Доказательства в пользу их применения и пользы являются наиболее убедительными у пациентов с МВ.
Пациенты с бронхоэктатической болезнью, у которых развивается грипп или SARS-CoV-2, должны лечиться противовирусными препаратами для предотвращения осложнений и развития тяжелого заболевания. При гриппе лечение, как правило, проводится осельтамивиром независимо от продолжительности вирусных симптомов. Инфекция SARS-CoV-2 должна быть как можно скорее пролечена у пациентов с бронхоэктазами, особенно у тех, у кого в основе заболевания лежит иммунная супрессия. Предпочтительной схемой лечения является усиленный ритонавиром нирматрелвир, применение которого начато в течение 5 дней после появления симптомов, но альтернативные варианты доступны. Пероральные кортикостероиды не рекомендуется назначать амбулаторным пациентам с COVID-19 при отсутствии сопутствующих заболеваний, таких как астма или ХОБЛ, при которых, как известно, применение кортикостероидов приносит пользу. Пациенты с бронхоэктатической болезнью должны тщательно обследоваться на наличие ассоциированной бактериальной инфекции, а любое обострение, вызванное вирусной инфекцией, должно лечиться, как описано выше.
Курс лечения бронхоэктазов должен проводиться в следующем порядке:
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия
Муколитическая терапия (если назначена)
Техника очищения дыхательных путей
Любые назначенные ингаляционные антибиотики, бронходилататоры длительного действия или кортикостероиды
Чтобы замедлить прогрессирование заболевания лёгких, следует пролечить фоновые заболевания.
Для пациентов с исходным состоянием иммунодефицита: планово внутривенный иммуноглобулин (который может снизить частоту инфекций нижних дыхательных путей [7])
Для пациентов с муковисцидозом: антибиотики и ингаляционные бронходилататоры, а также комплексное сопровождение и диетические добавки. Большинство пациентов с муковисцидозом получают пользу от CFTR модуляторной терапии, которая может уменьшить частоту обострений. Пациенты с МВ должны получать полный или частичный уход с помощью группы экспертов по МВ, обычно в специализированном центре по лечению МВ.
Для пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом: кортикостероиды и, иногда, антимикотики группы азолов.
У пациентов с дефицитом альфа-1 антитрипсина: заместительная терапия
Обострения
Обострения лечат антибиотиками, ингаляционными бронходилататорами (особенно у пациентов с визингом) и средствами, повышающими отхождение слизи, используя механические методы, лечение дегидратации (если она есть), увлажнение и ингаляционные растворы (а также муколитики для пациентов с МВ). Для лечения воспалений дыхательных путей и увеличении обструкции часто назначаются ингаляционные или пероральные кортикостероиды. Выбор антибиотика зависит от результатов предварительного посева, а также от того, присутствует ли у пациентов МВ (8).
Начальная терапия антибиотиками для пациентов без МВ и без результатов предварительного культивирования должна быть эффективной против H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, и S. pneumoniae. Примеры включают амоксициллин/клавулановую кислоту, азитромицин, кларитромицин и сульфаметоксазол/триметоприм. Пациенты с диагностированной колонизацией P. aeruginosa или более тяжелыми обострениями до получения результатов повторного посева должны получать антибиотики, эффективные против этого микроорганизма (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Антибиотикотерапию следует скорректировать на основе результатов посева и, обычно, назначить курсом продолжительностью 14 дней, особенно при обнаружении P. aeruginosa. Более короткие курсы лечения предназначены для пациентов с легкой формой заболевания.
Первоначальный выбор антибиотика для пациентов с МВ осуществляется на основе результатов предыдущего посева мокроты (проводится рутинно для всех пациентов с МВ). Для детей наиболее частыми патогенами являются S. aureus и H. influenzae, против которых используются хинолоновые антибиотики, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. На более поздних стадиях МВ инфекции сопряжены с высокоустойчивыми штаммами некоторых грамотрицательных микроорганизмов, в том числе P. aeruginosa, Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. Пациентам с инфекциями, вызванными этими микроорганизмами, назначают несколько антибиотиков (тобрамицин, азтреонам, цефтазидим, цефепим). Часто требуется внутривенное введение препаратов.
Осложнения
При выраженном кровохарканьи проводят эмболизацию бронхиальной артерии, однако при неэффективности эмболизации и нарушении функции легкого выполняют резекцию.
Если развивается суперинфекция, вызванная микобактериальными микроорганизмами, такими как M. avium complex, почти всегда необходимо назначение нескольких антибиотиков, включая кларитромицин или азитромицин; рифампин или рифабутин, и этамбутол. Антибиотикотерапия обычно продолжается до тех пор, пока результаты посева мокроты не будут отрицательными в течение 12 месяцев.
Хирургическая резекция показана редко, но может быть рассмотрена, если бронхоэктазы локализованы, медикаментозная терапия была оптимизирована, а симптомы непереносимы для пациента. Некоторым пациентам с диффузными бронхоэктазами, особенно кистозным фиброзом, может быть проведена трансплантация легких.
Справочные материалы по лечению
1. Polverino E, Gemine PC, McDonnell MJ, et al: European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 50: 1700629, 2017. doi: 10.1183/13993003.00629-2017
2. Nicholson CH, Holland AE, Lee AL: The Bronchiectasis Toolbox - A Comprehensive Website for the Management of People with Bronchiectasis. Med Sci (Basel) 5, 13, 2017.
3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al: British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax 74(Suppl 1):1–69, 2019. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463
4. Wong C, Jayaram L, Kraals N, et al: Azithromycin for the prevention of exacerbations in non-cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): A randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 380: 660–667, 2012.
5. Altenburg J, de Graaf CS, Stienetra Y, et al: Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: The BAT randomized controlled trial. JAMA 309: 1251–1259, 2013.
6. Serisier DJ, Martin ML, McGuckin MA, et al: Effect of long-term, low dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial. JAMA 309: 1260–1267, 2013.
7. Quinti I, Sorellina A, Guerra A, et al: Effectiveness of immunoglobulin replacement therapy on clinical outcome in patients with primary antibody deficiencies: Results from a multicenter prospective cohort trial. J Clin Immunol 31: 315–322, 2011.
8. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, et al: Cystic fibrosis pulmonary guidelines: Treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 80:802–808, 2009. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP
Прогноз при бронхоэктазе
Прогноз широко варьирует. Среднегодовое снижение объёма форсированного выдоха ОФВ1 составляло примерно 50-55 мл (нормальное снижение у здоровых субъектов составляет примерно 20-30 мл). Раньше, пациенты с муковисцидозом имели наихудший прогноз со средней продолжительностью жизни 36 лет. Тем не менее появление модуляторной терапии CFTR (трансмембранным регулятором муковисцидоза) привело к значительному улучшению результатов даже у пациентов с прогрессирующим заболеванием легких (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Shteinberg M, Taylor-Cousar JL: Impact of CFTR modulator use on outcomes in people with severe cystic fibrosis lung disease. Eur Respir Rev 29(155):190112, 2020. doi: 10.1183/16000617.0112-2019
Основные положения
При бронхоэктатической болезни хронические воспаления, возникшие по различным причинам, приводят к разрушению эластина, хрящей и мускулатуры в более крупных дыхательных путях, в результате чего происходит необратимое повреждение и расширение бронхов, которые хронически колонизированы патогенными микроорганизмами.
У пациентов присутствует хронический продуктивный кашель с периодическими обострениями.
Диагноз устанавливают с применением методов визуализации, обычно КТ; для определения колонизирующего микроорганизма(-ов) осуществляют посев.
Для профилактики обострений применяют надлежащую вакцинацию, методы для очищения дыхательных путей, иногда макролидные антибиотики
При лечении обострений используют антибиотики, бронхолитические препараты, более часто применяют методы очищения дыхательных путей и иногда кортикостероиды.
