Pseudomonas aeruginosa и другие представители этой группы грамотрицательных бацилл являются условно-патогенными микроорганизмами, которые часто вызывают внутрибольничные инфекции, особенно у пациентов с ожогами, тех, кто находится на аппарате искусственной вентиляции легких, пациентов с нейтропенией или хронической слабостью. Могут быть инфицированы разные органы и ткани, инфекция обычно тяжелая. Диагноз подтверждается посевом. Выбор антибиотика меняется в зависимости от болезнетворного микроорганизма, также его чувствительности, поскольку резистентность – весьма распространенное явление.
Эпидемиология инфекций, вызванных Pseudomonas и связанных с ней инфекций
Микроорганизм Pseudomonas является убиквитарным и предпочитает влажную окружающую среду.
В организме человека P. aeruginosa является наиболее распространенным патогеном, но заражение может произойти и от P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens, P. stutzeri, P. mendocina или P. acidovorans. Другие опасные внутрибольничные патогены, ранее классифицированые как Pseudomonas, включают Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei (ранее называвшийся Pseudomonas pseudomallei) вызывает особое заболевание, известное как мелиоидоз, которое в основном распространено в Юго-Восточной Азии и Северной Австралии.
P. aeruginosa иногда выявляется в подмышечных и аногенитальных участках нормальной кожи, но крайне редко в стуле, кроме случаев лечения антибиотиками. В больницах микроорганизм часто присутствует в раковинах, антисептических растворах и на предметах ухода. Может происходить передача пациентам от работников здравоохранения, особенно в отделениях интенсивной терапии ожогового и неонатального отделений, если нет неукоснительного соблюдения методов контроля распространения инфекций.
Болезни, вызываемые синегнойной палочкой
Большинство инфекций, вызываемых P. aeruginosa, встречаются у госпитализированных пациентов, особенно при наличии нейтропении или тех, чей организм истощен или иммунитет ослаблен. P. aeruginosa является частой причиной инфекций в реанимационных отделениях. Пациенты на поздних стадиях ВИЧ и пациенты с муковисцидозом подвержены риску возникновения внебольничных инфекций, вызванных P. aeruginosa.
Инфекции, обусловленные Pseudomonas, могут развиться во многих анатомических локализациях, включая кожу, подкожную ткань, кости, уши, глаза, мочевые пути, легкие и клапаны сердца. Локализация меняется в зависимости от пути заражения и уязвимости пациента. У госпитализированных пациентов первым признаком может быть сепсис, обусловленный грамотрицательными микроорганизмами.
Инфекции кожи и мягких тканей
При ожогах область под струпом может стать сильно насыщенной микроорганизмами, что служит очагом для последующей бактериемии, часто представляющей смертельное осложнение.
Глубокие колотые раны стопы часто инфицируются P. aeruginosa. В результате могут появиться дренирующие синусы, целлюлит и остеомиелит. У отделяемого из колотых ран часто сладкий, фруктовый запах.
Фолликулит, возникающий в результате приема горячих ванн, часто вызывается P. aeruginosa. Она вызывает зудящую пустулезную сыпь вокруг волосяных фолликулов.
Острый наружный отит, (наружный отит) распространен в тропическом климате, является наиболее распространенной формой инфекции Pseudomonas, поражающей ухо. Более тяжелая форма, называемая злокачественный наружный отит, может развиться у пациентов с сахарным диабетом. Он проявляется сильной болью в ушах, часто с односторонними параличами черепных нервов, и требует парентеральной терапии.
Гангренозная эктима – поражение кожи, которое встречается у пациентов с нейтропенией и обычно вызывается P. aeruginosa. Она характеризуется эритематозными, изъязвленными по центру, пурпурно-черными высыпаниями диаметром около 1 см. Поражения чаще всего возникают во влажных областях, таких как подмышечные, паховые или аногенитальные области. Гангренозная эктима обычно возникает у пациентов с бактериемией, вызванной P. aeruginosa.
Инфекции дыхательных путей
P. aeruginosa является частой причиной внутрибольничной пневмонии и вентиляционно-ассоциированной пневмонии. У пациентов с поздними стадиями ВИЧ Pseudomonas чаще всего вызывает пневмонию или синусит. Факторы риска развития внебольничной пневмонии, вызванной P. aeruginosa, включают хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, курение, расстройство, вызванное употреблением алкоголя, и частую терапию антибиотиками.
Бронхит, обусловленный Pseudomonas s, часто встречается на поздних стадиях муковисцидоза. Изоляты от пациентов с муковисцидозом имеют характерную мукозную морфологию колоний и приводят к худшим прогнозам, чем немукозные Pseudomonas.
Другие инфекции
Pseudomonas частая причина внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей, особенно у тех пациентов, у которых были урологическая операция или обтурационная уропатия. Pseudomonas обычно колонизирует мочевыводящие пути у пациентов с мочевыми катетерами, особенно у тех, кто получал антибиотики широкого спектра действия.
Поражение глаз обычно проявляется как роговичное изъязвление, чаще всего после травмы, но в отдельных случаях также отмечалось заражение контактных линз или жидкости для них.
Инфекции костей и суставов обычно возникают в позвоночнике, лобковой кости и/или грудино-ключичном суставе.
В редких случаях Pseudomonas вызывает острый бактериальный эндокардит, обычно на протезированных клапанах у людей, перенесших операцию на открытом сердце, или на собственных клапанах у людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Бактериемия
Многие инфекции, обусловленные Pseudomonas, могут вызывать бактериемию. У пациентов, которые не интубированы и у которых нет урологического очага инфекции, особенно при выявлении других возбудителей кроме P. aeruginosa, бактериемия предполагает наличие контаминированных внутривенных жидкостей или медикаментов либо загрязнение антисептиков, использованных при установке внутривенного катетера.
Диагностика инфекции, вызванной Pseudomonas, и связанных с ней инфекций
Культуральное исследование
Диагноз инфекций, вызванных Pseudomonas, зависит от культивирования микроорганизма с места инфицирования: кровь, поражения кожи, жидкость дренажа, моча, спинномозговая жидкость или глаза. Проводятся также тесты чувствительности.
Локализованная инфекция может сопровождаться характерным фруктовым запахом свежескошенной травы, а гной может быть зеленоватым.
Лечение инфекции, вызванной Pseudomonas, и сопутствующих инфекций
Различные антибиотики применяются в зависимости от локализации, тяжести инфекции и анализа на чувствительность микроорганизма
Локализованная инфекция
Фолликулит, развивающийся после мытья горячей водопроводной водой, проходит спонтанно и не требует антибиотикотерапии.
Внешний отит лечится промываниями 1-2%-ной уксусной кислотой или местными препаратами, такими как ципрофлоксацин, полимиксин B или колистин. Более тяжелые инфекции лечат фторхинолонами, если возбудители чувствительны к ним.
Очаговая инфекция мягких тканей может потребовать ранней хирургической санации некротической ткани и дренирования абсцессов в дополнение к антибиотикам.
Маленькие роговичные язвы лечат глазными каплями с ципрофлоксацином 0,3% или левофлоксацином 0,5%. Высококонцентрированные капли с антибиотиком, такие как тобрамицин 15 мг/мл, используются для более значительных язв. Первоначально необходима частая дозировка (например, каждый час круглосуточно). Держать глаза закрытыми или под повязкой противопоказано, потому что это создает темную теплую окружающую среду, которая является благоприятной для роста бактерий.
Бессимптомная бактериурия не лечится антибиотиками, за исключением периода беременности и перед урологической операцией. Пациентов с симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей часто можно лечить пероральным левофлоксацином или пероральным ципрофлоксацином, если штамм чувствителен к этим препаратам.
Системная инфекция
Необходимо парентеральное лечение. Было показано, что монотерапия антибиотиком с активным антисинегнойным бета-лактамом (например, цефепимом) или фторхинолоном дает результаты, эквивалентные результатам ранее рекомендованной комбинированной терапии аминогликозидом и антисинегнойным бета-лактамом (1). Такая монотерапия антибиотиками также эффективна для пациентов с нейтропенией. Тем не менее, комбинированная антибиотикотерапия может быть использована на начальном этапе у тяжелобольных или септических пациентов с подозрением на синегнойную инфекцию до тех пор, пока их состояние не стабилизируется или не будет установлена чувствительность к антибиотикам.
Правосторонний эндокардит можно лечить одними только антибиотиками, но инфекция с вовлечением митрального, аортального или протезированного клапана обычно требует раннего хирургического вмешательства с заменой клапана из-за высокой частоты неудач при применении только антибиотиков.
P. aeruginosa с трудно поддающейся лечению резистентностью (DTR) может развиться у пациентов, получавших терапию цефтазидимом, цефепимом, пиперациллином/тазобактамом, азтреонамом, ципрофлоксацином, гентамицином, меропенемом, имипенемом или дорипенемом. Цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, имипенем/релабактам и цефидерокол сохраняют активность против многих мультирезистентных штаммов P. aeruginosa. Тобрамицин или амикацин, назначаемые 1 раз в день, являются альтернативным методом лечения инфекций мочевых путей, обусловленных DTR-P. aeruginosa, на основе новых критериев восприимчивости (2). Более старые антибиотики (например, колистин) могут потребоваться для лечения инфекций, связанных с мультирезистентными видами Pseudomonas spp.
Справочные материалы по лечению
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021;72(7):e169-e183. doi:10.1093/cid/ciaa1478
2. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Опубликовано онлайн 18 июля 2023 г. doi:10.1093/cid/ciad428
Основные положения
Большинство инфекций, вызванных P. aeruginosa, встречается у госпитализированных больных, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, но у пациентов с муковисцидозом или активной стадией ВИЧ-инфекции могут развиться внебольничная инфекция.
Инфекция может иметь различную локализацию, варьируя в зависимости от входных ворот (например, кожа у ожоговых больных, легкие у больных на ИВЛ, мочевыводящие пути у пациентов с урологическими манипуляциями или обструктивной уропатией); может возникнуть тяжелый сепсис, обусловленный грамотрицательными микроорганизмами.
Поверхностные инфекции (например, фолликулит, наружный отит, язвы роговицы) могут развиваться у здоровых людей.
Диагноз устанавливают с помощью посевов.
Лечите системную инфекцию с помощью парентеральной терапии, используя один антибиотик (например, антисинегнойный бета-лактамный препарат или фторхинолон).
