Пищевая аллергия – чрезмерно выраженный иммунный ответ на пищевые компоненты, обычно белки. Проявления пищевой аллергии очень разнообразны и могут включать атопический дерматит, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, а также анафилаксию. Диагноз ставится на основании анамнеза, порой на основе аллерген-специфического тестирования сыворотки IgE, кожных проб и/или исключающей диеты. Лечение прежде всего заключается в исключении пищевых продуктов, запускающих аллергическую реакцию, и при необходимости назначается кромолин перорально.
(См. также Обзор аллергических и атопических нарушений.)
Пищевую аллергию следует отличать от неиммунных реакций на пищу (например, непереносимости лактазы, синдрома раздраженного кишечника, инфекционного гастроэнтерита) и реакций на пищевые добавки (например, глутамат натрия, метабисульфит, тартразин). Удельный вес составляет от 1 до 3% и варьирует в зависимости от географии и методов выявления; пациенты часто путают непереносимость с аллергией.
Этиология пищевой аллергии
Любая пища или пищевые добавки могут содержать аллергены, наиболее распространенными являются:
У младенцев и маленьких детей: Молоко, соя, яйца, арахис и пшеница
У детей старшего возраста и взрослых: Орехи и морепродукты
Существует перекрестное реагирование между пищевыми и непищевыми аллергенами, и сенсибилизация может происходить не энтеральным путем. К примеру, пациенты с аллергией полости рта (обычно с зудом, эритемой, отеком слизистой ротовой полости после употребления овощей и фруктов) могли быть сенсибилизированы пыльцой; дети с аллергией на арахис могут быть сенсибилизированы кремами, применяемыми местно при лечении сыпи и содержащими масло арахиса. Пациенты с аллергией к латексу обычно имеют аллергию к бананам, киви, авокадо или к сочетаниям этих продуктов.
Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чьи родители имеют пищевые аллергии, аллергический ринит или аллергическую астму.
В целом пищевая аллергия опосредована IgE, Т-лимфоцитами или обоими этими компонентами:
lgE-опосредованная аллергия (например, крапивница, астма, анафилаксия) имеет острое начало, обычно развивается еще в младенческие годы, встречается наиболее часто у лиц с семейным анамнезом атопии.
Т-клеточно-опосредованная аллергия (например, пищевая белковая гастроэнтеропатия, целиакия) манифестирует постепенно, и протекает хронически; наиболее распространена у младенцев и детей.
Аллергия, опосредованная IgE и Т-лимфоцитами (например, атопический дерматит, эозинофильная гастроэнтеропатия), имеет отсроченное начало или протекает хронически.
Синдром пищевой аллергии (синдром пищевой аллергии на пыльцу)
Синдром оральной аллергии (синдром пищевой аллергии на пыльцу) вызывают белки в пыльце и продуктах питания, которые вступают в перекрестную реакцию (обычно это относится к сырым фруктам и овощам, орехам). У пациентов, имеющих аллергию на определенный белок в пыльце, иммунная система реагирует на подобный белок в пище и вызывает аллергическую реакцию. Пациенты обычно не реагируют на продукты, которые прошли тепловую обработку, потому что в этом случае пищевой белок, вступающий в перекрестную реакцию, подвергается денатурации и его структура изменяется.
Обычно перекрестная реакция наблюдается между такими группами:
Березовая пыльца: яблоки, миндаль, морковь, сельдерей, вишня, фундук, киви, персики, груши, сливы
Пыльца травы: сельдерей, дыни, апельсины, персики, помидоры
Пыльца амброзии: бананы, огурцы, дыни, семена подсолнечника, кабачки
Типичные симптомы включают зуд ротовой полости и горла после употребления в пищу провоцирующих продуктов. Хотя анафилаксия не является типичным явлением, ее появление не исключено (1).
Диагноз синдрома аллергических реакций полости рта, как правило, ставится на основании клинических данных, но может быть подтвержден с помощью кожного прик-теста.
Лечение синдрома оральной аллергии включает избегание провоцирующих продуктов, тщательную термическую обработку пищи для денатурации белка и ношение при себе предварительно заполненного шприца с адреналином для самостоятельного введения на случай анафилактической реакции.
Эозинофильная гастроэнтеропатия
Это – необычное нарушение, которое сопровождается болью, спазмами, диареей, эозинофилией в анализе крови, эозинофильными инфильтратами в стенке кишки, потерей белков и атопическимм нарушениямм в анамнезе.
Эозинофильный эзофагит может сопутствовать эозинофильной гастроэнтеропатии или протекать изолированно. Эозинофильный эзофагит характеризуется хроническим воспалением пищевода и может стать причиной дисфагии, некислотной диспепсии и нарушением моторики, а у детей – пищевой непереносимостью и болями в животе. Эозинофильный эзофагит может вызвать стриктуры; диагноз ставится по эндоскопической биопсии.
Синдром альфа-гал
Синдром альфа-гал – это недавно обнаруженная форма аллергии на красное мясо (2). Альфа-гал – это молекула сахара (галактоза-альфа-1,3-галактоза), которая встречается у большинства млекопитающих, за исключением приматов (включая человека). Кроме того, альфа-гал отсутствует у рыб, птиц и рептилий.
По крайней мере у одного вида клеща (Amblyomma americanum) альфа-гал обнаружен в слюне. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что укус (а особенно многократные укусы) таких клещей может вызвать чувствительность человека к альфа-галу. Поскольку альфа-гал присутствует во многих видах красного мяса (например, в свинине, говядине, баранине, оленине), а также в пищевых продуктах, полученных от млекопитающих (например, молочные продукты, желатин), у людей с данным заболеванием может развиться IgE-опосредованная аллергическая реакция на эти продукты питания.
Аллергические реакции могут проявляться в виде зудящей сыпи, расстройства пищеварения, запора, тошноты и анафилактических реакций. В отличие от других форм пищевой аллергии, симптомы синдрома альфа-гал часто проявляются спустя 3–8 часов после еды.
Справочные материалы по этиологии
1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679
2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.
Симптомы и признаки пищевой аллергии
Симптомы и признаки пищевой аллергии варьируют в зависимости от аллергена, механизма и возраста пациента.
Наиболее частым проявлением у младенцев является атопический дерматит изолированно либо с симптомами поражения желудочно- кишечного тракта (например, тошнотой, рвотой, диареей). У детей постарше признаки изменяются, и реагируют они в большей степени на ингаляторные аллергены с симптомами астмы и ринита (атопическое течение). К 10 годам у пациентов после приема аллергенов с пищей респираторные симптомы возникают редко, даже если кожные тесты остаются положительными. Если атопический дерматит персистирует или впервые проявляется у детей старшего возраста и взрослых, то, очевидно, он не является IgE-опосредованной аллергией с преобладанием опосредованных Т-клетками реакций, даже в том случае, если уровень сывороточного IgE у пациентов с ярко выраженным атопическим дерматитом выше, чем у тех, у кого его нет.
При персистирующей пищевой аллергии у детей и взрослых отмечается тенденция к более тяжелым реакциям (например, эксфолиативная крапивница, ангионевротический отек, даже анафилаксия). У небольшого количества пациентов пища (особенно содержащая пшеницу и сельдерей) является инициирующим элементом анафилаксии сразу после их приема; механизм этого явления неизвестен. Пищевые аллергены могут также запускать неспецифическую симптоматику (например, легкое головокружение, обморок). Подчас сопровождают пищевую аллергию хейлиты, афтозные поражения, пилороспазм, спастический запор, зуд в области ануса, перианальная экзема.
Реакциями, опосредованными Т-лимфоцитами являются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, вызывающие такие симптомы, как подострые или хронические боли в брюшной полости, тошноту, запор и диарею.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика пищевой аллергии
Аллерген-специфическое тестирование сывороточного IgE
Кожные пробы
Проводится исключающая диета (только или после кожных проб или аллерген-специфического тестирования сывороточного IgE)
Тяжелая пищевая аллергия легче диагностируется у взрослых. При отсутствии явных признаков, а также у большинства детей диагностика затруднена и подобные нарушения пищеварения необходимо дифференцировать с другими нарушениями желудочно-кишечного тракта. Диагностика целиакии обсуждается в другом разделе.
Тестирования (например, аллерген-специфическое тестирование сывороточного IgE, кожные пробы), а также исключающая диета, являются самыми успешными при диагностике IgE-опосредованных реакций. Пациенты должны вести дневник питания, тщательно перечисляя все, что они употребляют в пищу, а также любые возникающие нежелательные явления (в частности отмечая время их возникновения, прошедшее после приема пищи). Этот дневник может помочь им в принятии решения об исключении подозрительных продуктов.
Если подозревается пищевая реакция, выполняется одно из следующих действий:
В любом случае, положительный тест не подтверждает клинически обоснованную аллергию. Оба вида тестирования могут иметь ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Кожные пробы обычно более чувствительны, чем аллерген-специфическое тестирование сывороточного IgE, но, скорее всего, могут иметь место случаи ложноположительных результатов. Кожные пробы обеспечивают результат в течение 15-20 минут, что гораздо быстрее, чем для аллерген-специфическое тестирование сывороточного IgE.
Если какой-либо тест положительный, тестируемая пища исключается из рациона. Если при исключении пищевых продуктов симптоматика угасает, пациенту рекомендуют повторить прием этой пищи (предпочтительно в двойном слепом тесте) с целью проверить, повторятся ли симптомы аллергии (пероральная провокационная проба). (См. также публикацию о медицинской позиции Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) медицинскую справку позиции: Руководство для диагностики и контроля пищевой аллергии в США - Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States).
В случае, когда нет возможности провести кожные пробы для подтверждения пищевой аллергии или результаты проб не позволяют сделать однозначный вывод, можно прибегнуть к одному или нескольким вариантам действий из нижеуказанного:
Исключение продуктов, которые пациент подозревает в возникновении симптомов, на основе пищевого дневника пациента, затем оценка разрешения симптомов
Предписание диеты, состоящей из относительно неаллергенных продуктов и исключающей распространенные пищевые аллергены (см. таблицу Допустимые продукты в репрезентативных исключающих диетах)
При диете, никакие другие продукты не могут употребляться, за исключением рекомендованных. Должны быть использованы чистые продукты. Многие коммерчески приготовленные продукты содержат нежелательные вещества в большом количестве (например, выпускаемый в промышленных масштабах ржаной хлеб содержит пшеничную муку) или в незначительном количестве: мука для обсыпки или жир для запекания либо обжарки, что затрудняет выявление нежелательных продуктов.
Дискуссия с пациентом и наблюдения из его дневника питания могут помочь с выбором первоначальной элиминационной диеты. Если после назначения первоначальной диеты не наблюдается никакого улучшения в течение 1-й недели, необходимо использовать другую диету, однако для разрешения реакций, опосредованных Т-клетками, может потребоваться несколько недель. Если симптомы угасают и если у пациента наблюдается менее тяжелая симптоматика, то добавляется один новый продукт в большом количестве в течение > 24 часов, или до тех пор, пока не возобновятся симптомы. Однако если у пациента наблюдаются особенно тяжелые симптомы, то он принимает небольшое количество тестируемого нового продукта в присутствии врача, при этом фиксируется его реакция.
Усиление или рецидив симптоматики после приема нового продукта – лучшее подтверждение аллергического процесса.
Допустимые продукты в репрезентативных исключающих диетах*
Пищевой продукт | Номер диеты 1 (Исключает употребление говядины, свинины, птицы, молока, ржи, или кукурузы) | Номер диеты 2 (Исключает употребление говядины, баранины, молока, или риса) | Номер диеты 3 (Исключает употребление баранины, птицы, ржи, риса, кукурузы, или молока) |
|---|---|---|---|
Зерновые | Рисовые продукты | Кукурузные изделия | Нет |
Овощи | Артишоки, свекла, морковь, салат, шпинат | Спаржа, кукуруза, горох, кабачки, фасоль, помидоры | Свекла, фасоль, картофель (белый и сладкий), фасоль, помидоры |
Мясо | Ягненок | Бекон, курица | Бекон, говядина |
Мука (хлеб или печенье) | Рис | Кукуруза, 100% ржаные изделия (обычный ржаной хлеб содержит пшеницу) | Фасоль лима, картофель, соя |
Фрукты | Грейпфрут, лимоны, груши | Абрикосы, персики, ананас, чернослив | Абрикосы, грейпфрут, лимоны, персики |
Жир | Хлопковое масло, оливковое масло | Кукурузное масло, хлопковое масло | Хлопковое масло, оливковое масло |
Напитки | Кофе (черный), лимонад, чай | Кофе (черный), лимонад, чай | Кофе (черный), лимонад, одобренные фруктовые соки, чай |
Различные | Тростниковый сахар, желатин, кленовый сахар, оливки, соль, пудинг из тапиоки | Тростниковый сахар, кукурузный сироп, желатин, соль | Тростниковый сахар, желатин, кленовый сахар, оливки, соль, пудинг из тапиоки |
* Диета номер 4: Если симптомы сохраняются, когда пациенты следуют любой из 3-х вышеперечисленных элиминационных диет, и диета все еще подозревается, ежедневный рацион может быть ограничен элементарной диетой (с помощью тщательно гидролизованных формул или формул на основе аминокислот). | |||
Лечение пищевой аллергии
Пищевая элиминация
При необходимости перорально кромолин (в РФ не зарегистрирован)
При необходимости в случаях эозинофильной энтеропатии назначаются глюкокортикоиды
Пероральная или сублингвальная иммунотерапия с целью десенсибилизации
Моноклональные антитела (омализумаб, дупилумаб)
Лечение пищевых аллергий состоит в исключении продуктов, вызывающих аллергическую реакцию. То есть диагностика и лечение перекрывают друг друга. При оценке эффективности элиминационной диеты врач должен учитывать, что пищевая сенсибилизация может исчезнуть спонтанно.
Пациентам с тяжелой пищевой аллергией следует рекомендовать постоянно носить с собой и при начале реакции немедленно принимать антигистаминные препараты, а также предварительно заполненный автоинжектор с адреналином, чтобы использовать его в случае необходимости при тяжелых аллергических реакциях. Антигистаминные препараты имеют небольшое значение, за исключением острых реакций, вызывающих крапивницу и ангионевротический отек.
Исходя из имеющихся данных, пероральный прием кромолина эффективно уменьшает аллергическую реакцию на продукты питания.
Длительная терапия кортикостероидами эффективна в случаях симптоматической эозинофильной энтеропатии.
Иммунотерапия с целью десенсибилизации
При пероральной иммунотерапии с целью десенсибилизации к арахису используется порошок аллергена обезжиренного арахиса (Arachis hypogaea); он доступен для лечения детей и подростков 4–17 лет, имеющих аллергию на арахис. Пероральную десенсибилизацию к арахису начинают с 5 возрастающих доз от 0,5 до 6 мг в течение одного дня, которые принимают в медицинском учреждении. За этой начальной схемой лечения следует ежедневная дозировка, которая начинается с 3 мг и увеличивается на 50–100% каждые 2 недели в течение 22 недель до достижения поддерживающей дозы 300 мг 1 раз в день. Каждое увеличение дозы осуществляется в медицинском учреждении. Если пациент хорошо переносит начальную дозу, то прием последующих доз проводится ежедневно в течение 2 недель; лечение можно проводить дома.
Как только пациент хорошо перенесет дозу 300 мг в медицинском учреждении, он должен будет ежедневно принимать дозу 300 мг на постоянной основе для поддержания десенсибилизации. Кроме того, им по-прежнему необходимо соблюдать строгую диету без арахиса, но при этом снижается риск развития тяжелых аллергических реакций (включая анафилаксию) на случайное употребление арахиса.
На сегодняшний день разрабатываются протоколы по пероральной десенсибилизации к другим продуктам питания (1).
Сублингвальная иммунотерапия для лечения IgE-опосредованных форм пищевой аллергии заключается в сублингвальном (под язык) применении глицинозированных экстрактов аллергена в виде капель один раз в день. В исследованиях данного вида терапии использовались такие аллергены: арахис (чаще всего), фундук, персики, яблоки и молоко. Клинические испытания фазы II показали многообещающие предварительные результаты, однако для широкого применения такой терапии в практике необходимы дальнейшие исследования (2).
Моноклональные антитела
Омализумаб (гуманизированное рекомбинантное моноклональное антитело к IgE) и другие моноклональные антитела к IgE используются для лечения людей, которые имели тяжелые анафилактические реакции на пищевые продукты. Как было показано в одном исследовании с участием детей с аллергией на арахис, применение омализумаба привело к повышению порога переносимости арахиса (3).
В настоящее время изучаются методы лечения с использованием других моноклональных антител, таких как дупилумаб (антитело к IL4R).
Справочные материалы по лечению
1. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021
2. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123
3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309-10.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051
Профилактика пищевой аллергии
В течение многих лет рекомендовалось, в качестве способа предотвратить пищевую аллергию, не кормить маленьких детей аллергенными продуктами (например, арахисом). Однако в одном исследовании (1) было показано, что раннее введение и регулярное употребление пищи, которая содержит арахис, может предотвратить аллергию на арахис у детей с высоким риском развития данной аллергии (например, у детей с аллергией на яйца или экземой). Таким образом, все больше врачей отвергает ограничения в детском питании, основываясь на имеющихся данных о механизмах развития аллергии, и поощряют употребление таких продуктов. Текущие рекомендации предписывают не откладывать введение большого количества продуктов (в отличие от привычных рекомендаций) в рацион младенцев, включая детей из группы высокого риска. Таким образом, большинство рекомендаций поощряют введение таких продуктов, как яйца и арахис, в возрасте примерно от 4 до 6 месяцев (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850
2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685
Основные положения
Пищевая аллергия, как правило, опосредована IgE-антителами (обычно результатом являются тяжелые системные аллергические реакции) или Т-лимфоцитами (как правило, приводящие к хронической симптоматике желудочно-кишечных нарушений).
Отличие пищевой аллергии от неиммунных реакций на пищевые продукты (например, непереносимости лактозы, синдрома раздраженного кишечника, инфекционного гастроинтерита) и реакций на пищевые добавки (например, глутамат натрия, метабисульфит, тартазин) или стабилизаторы.
Если диагноз клинически не очевиден у взрослых или если обследуют детей, выполняются кожные пробы, тестирование на специфические сывороточные IgE к аллергенам или назначается исключающая диета.
Нужно проверить, понимают ли пациенты, что при исключающей диете они могут употреблять только продукты из списка и только чистые продукты (исключаются многие коммерчески производимые продукты).
Другие методы лечения включают прием кромолина, десенсибилизирующую иммунотерапию и применение моноклональных антител.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться полезным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Этот веб-сайт предоставляет согласованное определение пищевой аллергии и описывает расстройства, которые часто сопутствуют пищевой аллергии (IgE-опосредованной и не-IgE-опосредованной) у детей. Также обсуждаются эпидемиология, естественная динамика заболевания, диагностика и лечение пищевой аллергии, включая возможные тяжелые симптомы и анафилактические реакции. В руководстве отмечаются спорные моменты при ведении пациентов и определяются области, требующие дальнейшего изучения.
