Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных препаратов (например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), ядов, пищевых и пыльцевых аллергенов или аллергенов перхоти или шерсти животных, либо же может быть идиопатической. Ангионевротический отек также может быть наследственным или приобретенным заболеванием, характеризующимся патологической реакцией комплемента. Основным симптомом является отек, часто лица, рта и верхних дыхательных путей, который может быть тяжелым. Диагноз ставится при осмотре. Требуемое лечение направлено на нормализацию респираторной функции, элиминацию или избежание аллергена и назначение препаратов, минимизирующих отек (например, H1-блокаторы).
(См. также Обзор аллергических и атопических нарушений.)
Ангионевротическим отеком является вздутие (обычно локализованное) подкожной ткани, вследствие повышенной проницаемости сосудов и излияния внутрисосудистой жидкости. Известными медиаторами повышенной проницаемости сосудов являются:
Медиаторы, производные тучных клеток (например, гистамин, лейкотриены, простагландины)
Брадикинин и медиаторы, производные системы комплемента
Медиаторы, производные тучных клеток имеют тенденцию поражать также и поверхностный слой подкожной ткани, в т. ч. соединение дермиса с эпидермисом. Здесь медиаторы вызывают крапивницу и зуд, которыми обычно сопровождается опосредованный тучными клетками ангионевротический отек.
При ангионевротическом отеке, опосредованном брадикидином, крапивница и зуд отсутствуют.
В некоторых случаях механизм и причина ангионевротического отека остаются неизвестными. В некоторых известных случаях (блокаторы кальциевых канальцев, фибринолитические препараты) не идентифицирован механизм; иногда причина (например, миорелаксанты) с известным механизмом не учитывается в клинике.
Ангионевротический отек обычно острый или может быть хроническим (> 6 недель).
Это заболевание имеет наследственную и приобретенную формы, характеризующиеся патологическим иммунным ответом системы комплемента.
Острый ангионевротический отек
Острый ангионевротический отек является опосредованным тучными клетками в > 90% случаев. Механизмы, опосредованные тучными клетками, включают острые аллергические IgE-реакции. IgE-опосредованный ангионевротический отек обычно сопровождается острой крапивницей (локализованные волдыри и покраснения кожи) и зудом. Зачастую он может вызываться теми же аллергенами (например, лекарствами, ядами укусов, диетой, экстрактами аллергенов), которые являются причиной сильной крапивницы в ответ на IgE.
Острый ангионевротический отек может быть вызван агентами, прямо стимулирующими тучные клетки, не вовлекая IgE. Причинами могут являться опиаты, рентгеноконтрастные вещества, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) являются в 30% случаев причиной острого ангионевротического отека, наблюдаемого в отделениях скорой помощи. Ингибиторы АПФ непосредственно повышают уровни брадикинина. Лицо и верхние дыхательные пути поражаются чаще всего, но может быть поражен и кишечник. Крапивница не возникает. Ангионевротический отек может возникнуть вскоре или через годы после начала терапии.
Хронический ангионевротический отек
Причина хронического (длительностью более 6 недель) ангионевротического отека обычно неизвестна. В редких случаях является IgE-опосредованным, но иногда причиной является хроническое употребление не вызывающих опасений лекарственных препаратов или иных синтетических продуктов (например, пенициллина в молоке, лекарств безрецептурного отпуска, консервантов, других пищевых добавок). В некоторых случаях причиной ангионевротического отека является врожденная или приобретенная недостаточность ингибитора С1.
Идиопатический ангионевротический отек является ангионевротическим отеком, возникающим без крапивницы, имеет хроническую и рецидивирующую форму, причина, его вызывающая, не выявлена.
Врожденный и приобретенный ангиневротический отек
Врожденная ангиоэдема и приобретенная ангиоэдема являются патологией, характеризующейся ненормальными ответами белков системы комплемента, и вызывается дефицитом или дисфункцией ингибитора С1. Симптомы схожи с ангионевротическим шоком, опосредованным брадикинином.
Симптомы и признаки ангионевротического отека
Ангионевротический отек часто имеет асимметричную форму и слегка болезненен. Особенно подвержены отеку лицо, области губ и/или языка, а также могут быть вовлечены тыльная сторона рук или ног, гениталии или живот. Отек верхних дыхательных путей может вызвать респираторный дистресс и стридор, который иногда ошибочно принимают за астму. Может иметь место полная обструкция дыхательных путей. Отек слизистой оболочки кишечника может вызвать тошноту, рвоту, болезненные колики в области живота и/или диарею.
На этой фотографии показаны внезапно развившийся отек губ у пациента с наследственным ангионевротическим отеком.
By permission of the publisher. Из Joe E, Soter N. В Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Ангиоэдема губ может быть асимметричной, как показано на этой фотографии.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У данного пациента опухший язык из-за ангионевротического отека.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны внезапно развившийся отек губ у пациента с наследственным ангионевротическим отеком.
By permission of the publisher. Из Joe E, Soter N. В Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Ангиоэдема губ может быть асимметричной, как показано на этой фотографии.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У данного пациента опухший язык из-за ангионевротического отека.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Другие проявления ангиоэдемы зависят от медиатора.
Клеточно-опосредованный ангионевротический отек:
Может развиться в течение минут или же в течение нескольких часов
Может сопровождаться проявлениями, свойственными аллергическим реакциям (например, зудом, крапивницей, гиперемией, бронхоспазмом, анафилатическим шоком)
Брадикинин-опосредованный отек Квинке:
Может развиться в течение нескольких часов или же дней
Не сопровождается проявлениями, свойственными аллергическим реакциям
Диагностика ангионевротического отека
Клиническая оценка
При диагностике крапивницы, см. Крапивница: Обследование.
Пациенты с локализованным отеком без крапивницы опрашиваются, в частности, на предмет использования ингибиторов АПФ.
Причина зачастую является очевидной, и диагностические тесты проводятся редко, т.к. реакции самостоятельно купируются и не рецидивируют. Никакие тесты не являются особенно необходимыми для диагностики острой ангиоэдемы. Если заболевание является хроническим, то оправдан тщательный подбор препарата и диеты.
Если причина не ясна или у членов семьи в анамнезе присутствует крапивница, клиницисты должны рассмотреть возможность измерения уровня ингибитора С1 для проверки дефицита ингибитора С1 и уровня С4 для проверки наличия наследственного или приобретенного ангионевротического отека. Низкие уровни С4, даже между эпизодами, могут помочь подтвердить диагноз наследственного ангионевротического отека (типы 1 и 2) или приобретенного дефицита ингибитора С1.
Эритропоэтическая протопорфирия может маскироваться под аллергические формы ангионевротического отека; оба состояния могут вызвать отек и эритему при воздействии солнечного света. Оба диагностируются путем измерения количества порфиринов в крови и кале.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение ангионевротического отека
Восстановление проходимости дыхательных путей
При ангионевротическом отеке, опосредованном тучными клетками, назначаются антигистаминные препараты, при необходимости системные глюкокортикоиды и адреналин
При ангионевротическом отеке, связанном с ингибиторами АПФ, можно применить свежезамороженную плазму и концентрат ингибитора С1
При рецидивирующем идиопатическом ангионевротическом отеке назначается прием оральных антигистаминных препаратов два раза в день
Защита дыхательных путей является самой неотложной задачей. При отеке дыхательных путей применяется адреналин подкожно или внутримышечно для предупреждения анафилаксии, если механизм брадикинин-опосредованной формы не очевиден (т.е. патология возникла в результате использования ингибитора АПФ или является известной наследованной или приобретенной формой отека Квинке). При ангионевротическом отеке, опосредованном тучными клетками, лечение направлено на быстрое уменьшение отечности дыхательных путей; однако, при опосредованной брадикинином форме, обычное время уменьшения отечности после принятия препарата занимает более 30 минут. То есть при данной форме ангионевротического отека, скорее всего, показано эндотрахеальное интубирование.
Лечение отека Квинке заключается в устранении или избегании аллергена и назначении симптоматических препаратов. Если причина неочевидна, отменяются все второстепенные препараты.
При ангионевротическом отеке, опосредованном тучными клетками, назначаются симптоматические препараты, включая Н1-блокаторы. В наиболее тяжелых случаях назначается преднизон 30–40 мг перорально 1 раз в день. Местная терапия глюкокортикоидами бесполезна. При тяжелой симптоматике лечение может быть дополнено внутривенным введением антигистаминных препаратов (например, метилпреднизолон 125 мг и дифенгидрамин 50 мг). Длительное лечение может включать назначение H1- и H2-блокаторов и при необходимости глюкокортикоиды.
Пациентам с тяжелыми опосредованными мастоцитарными реакциями следует рекомендовать постоянно носить с собой предварительно заполненный автоинжектор с адреналином и пероральные антигистаминные препараты и, в случае возникновения серьезной реакции, использовать эти средства как можно быстрее, а затем обратиться в отделение неотложной медицинской помощи. Там их можно тщательно контролировать и есть возможность повторять или корректировать лечение по мере необходимости.
При брадикинин-опосредованном ангионевротическом отеке назначение адреналина, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов доказало свою эффективность. Ангионевротический отек вследствие приема ингибиторов АПФ обычно исчезает сам через 24–48 часов после прекращения приема препарата. При тяжелых, прогрессирующих или рефракторных симптомах, можно использовать терапию, показанную при врожденной или приобретенной форме. Данная терапия включает свежезамороженную плазму, концентрат ингибитора С1, и, по возможности, экалантин (который ингибирует калликреин в плазме, необходимый для образования брадикинина) и икатибант (который блокирует брадикинин).
При идиопатическом ангионевротическом отеке можно использовать неседативные оральные антигистаминные препараты.
Основные положения
В отделениях скорой помощи, до 30% случаев острого ангионевротического отека вызваны приемом ингибитора АПФ (т.е. опосредованы брадикинином), хотя повсеместно, > 90% случаев являются опосредованными тучными клетками.
Причина хронического ангионевротического отека чаще неизвестна.
Отечность развивается всегда; брадикинин-опосредованный ангионевротический отек имеет тенденцию к медленному развитию и вызывает некоторые симтомы, свойственные аллергическим реакциям (например, зуд, крапивницу, анафилактический шок) при ангионевротическом отеке, опосредованном тучными клетками.
При хроническом ангионевротическом отеке необходимо тщательно собрать анамнез приема лекарственных препаратов и данных о питании, а также рассмотреть возможность тестирования на дефицит ингибитора С1 и измерения уровня С4; тестирование редко требуется при рецидивирующих острых эпизодах, если был проведен первоначальный скрининг.
Прежде всего проверьте безопасность дыхательных путей; введите адреналин подкожно или внутримышечно, если дыхательные пути поражены, если только форма не является брадикинин-опосредованной – для нее, скорее всего, потребуется эндотрахеальное интубирование.
Ключевым моментом является исключение или избежание контакта с аллергеном.
При симптоматической и дополнительной терапии антигистаминные препараты (например, H1-блокаторы) и системные глюкокортикоиды облегчают симптомы ангионевротического отека, опосредованного тучными клетками; замороженная плазма, концентрат ингибитора С1 и/или окалантид или икатибант могут применяться в случае тяжелого или рефракторного брадикинин-опосредованного ангионевротического отека.
