Появление объемного образования на шее могут заметить пациенты или члены их семей, или оно может быть обнаружено во время обычного осмотра. Оно может быть безболезненным или, наоборот, в зависимости от причины его возникновения. При бессимптомном течении заболевания может пройти достаточно времени, прежде чем образование будет замечено.
Этиология опухолей шеи
Существует множество причин появления объемного образования на шее, включая инфекционные, онкологические и врожденные (см. таблицу Некоторые причины появления объемного образования на шее). Большинство образований на шее - это увеличенные лимфатические узлы.
Причины возникновения образований в шее
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Лимфаденопатия вследствие инфекционных заболеваний | ||
Группы высокого риска Системная аденопатия | Сероидиагностика ВИЧ | |
Множественные безболезненные или умеренно болезненные шейные лимфоузлы у подростков Фарингиты, недомогание | Серодиагностика вируса Эбштейна-Барра | |
Орофарингеальные инфекции (вирусные или бактериальные) | Частые инфекции верхних дыхательных путей, боль в горле, повышенная чувствиетльность зубов Острая аденопатия, часто болезненная Множественные увеличенные узлы иногда встречаются у пациентов с вирусной ИВДП | Обычно проводится только клиническое обследование Иногда боль в горле |
Острая изолированная аденопатия | Только клиническое обследование | |
Группы высокого риска Бессимптомное увеличение лимфоузлов, возможна флюктуация | PPD или гамма-интерфероновый тест Культуральное исследование | |
Рак† | ||
Первичная локализованная форма (ротоглотки, щитовидной железы, слюнных желёз) Удаленные от первичных лимфоузлов (например, лимфомы, простата, молочная железа, толстая кишка, почки) Лимфатические узлы из местных или региональных первичных очагов (например, легкого, верхних отделов желудочно-кишечного тракта) | При наиболее распространенных локализованных формах первичного рака, обычно у пожилых пациентов, которые, как правило, употребляют много табака, алкоголя или того и другого вместе Могут быть или не быть видимые или пальпируемые первичные узлы (например, в ротоглотке) Опухоль при пальпации плотная, плотно спаянная с подлежащими тканями, неподвижная Региональные метастазы | Смотрите Опухоли шеи: тестирование Ларингоскопия, броноскопия, эзофагогастроскопия, биопсия КТ грудной клетки, шеи, головы |
Врожденные заболевания | ||
Врожденные кисты шеи | Как правило располагаются на поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы | В детском возрасте, ультрасонография У взрослых, КТ исследование |
Дермоидная киста | Покраснение, безболезненное | |
Киста щитоязычного протока | Срединное, безболезненное образование Как правило манифестирует в дестком возрасте, но иногда во взрослом состоянии | |
Другие заболевания | ||
Увеличение щитовидной железы или один и более узелков | Исследование функции щитовидной железы Сканирование щитовидной железы Ультразвуковое исследование | |
Повышение температуры, болезненность и увеличение железы | ||
Увеличение подъязычной слюнной железы (например, из-за сиалоаденита или камней) | Болезненное образование под подбородком У пациентов с острым сиаладенитом - болезненное объемное образование | КТ и МРТ Биопсия |
* Клиническое обследование проводится всегда, но упоминается в этой колонке только тогда, когда это может быть единственным средством диагностики. | ||
† Если возможной причиной является рак, то пациентов направляют к отоларингологу для обследования головы и шеи. | ||
КТ = компьютерная томография; PPD = очищенный белковый дериват; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
У больных молодого возраста наиболее частыми причинами опухоли шеи являются:
Реактивный аденит
Первичная бактериальная инфекция лимфоузлов
Системные инфекционные заболевания
Реактивный аденит развивается в ответ на наличие инфекционного воспаления в организме. Примерами первичной бактериальной инфекции лимфатических узлов являются болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, туберкулезный лимфаденит и актиномикоз. Некоторые системные инфекции (мононуклеоз, ВИЧ, туберкулез) вызывают увеличение лимфоузлов шеи, чаще генерализованное, чем изолированное.
Врожденные аномалии развития также могут вызвать образования в области шеи, обычно присутствующие в течение длительного времени. Наиболее часто встречается киста щито-подъязычного протока, дермоидные кисты.
Раковые образования чаще встречаются у лиц старшей возрастной группы, однако встречается и у молодых лиц. Эти образования могут представлять собой местную первичную опухоль или поражение лимфатических узлов при местнораспространенной, региональной или отдаленно метастазирующей первичной опухоли. Около 60% объемных образований надключичного треугольника оказываются метастазами отдаленных первичных опухолей. Независимо от положения на шее, 80% злокачественных шейных аденопатий берут начало в верхних дыхательных путях или ЖКТ. Первичные опухоли чаще всего развивиаются в области корня языка, дна ротовой полости.
Щитовидная железа может увеличиваться при различных заболеваниях, включая простой нетоксический зоб, подострый тиреоидит, узловой тиреоидит и, реже, рак щитовидной железы.
Подчелюстная слюная железа может увеличиваться при закупорке выводных протоков камнем, инфекционном воспалении или раке.
Обследование при опухолях шеи
Анамнез
В анамнезе заболевания необходимо указать, когда было обнаружено образование, болезненно ли оно или нет. Важные сопутствующие острые симптомы включают боль в горле, симптомы инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ) и зубную боль.
Обзор систем должен включать вопросы, касающиеся затруднений при глотании или речи, а также симптомов хронических заболеваний (например, лихорадка, потеря веса, недомогание). Региональные и отдаленные раковые опухоли, дающие метастазы в шею, иногда вызывают симптомы в системе органов своего происхождения (например, кашель при раке легких, нарушение глотания при раке пищевода). Необходимо провести полное и тщательное обследование всех органов и систем.
Анамнез истории болезни должен включать в себя вопросы о диагностированной ВИЧ инфекции или туберкулеза, а также о факторах риска их развития. Оцениваются факторы риска развития рака; они включают употребление алкоголя, использование табака (особенно нюхательного или жевательного), плохо подогнанные зубные протезы и хронический кандидоз полости рта. Плохая гигиена полости рта также может относиться к фактором риска.
Объективное обследование
Шейное образование пальпируют с целью определения плотности (мягкое и флуктуирующее, эластичное или твердое), а также наличия и степени болезненности. Также нужно определить, подвижно ли образование, или прикреплено к коже и нижерасположенным тканям.
Для выявления признаков инфекции и каких-либо других видимых повреждений тщательно осматривают кожу головы, уши, полость носа, полость рта, носоглотку, ротоглотку, гортаноглотку, гортань. Для исключения инфекции зубных корней зубы простукивают на предмет их болезненности. Корень языка, дно ротовой полости, щитовидную железу и слюнные железы пальпируют на предмет обнаружения любых образований.
Также проводят пальпацию молочных желез и предстательной железы для выявления образований; селезенку пальпируют на предмет ее увеличения. Кал проверяется на наличие скрытой крови, которая может являться возможным признаком рака желудочно-кишечного тракта.
Пальпируются и другие лимфатические узлы (например, подмышечные, паховые).
Тревожные симптомы
Особое беспокойство вызывают следующие данные у пациентов с объемным образованием на шее:
Плотное неподвижное образование
Вновь появившееся объемное образование у пожилых пациентов
Наличие орофарингеальных симптомов поражения (фарингит, стоматит)
Наличие в анамнезе постоянной охриплости или дисфагии
Интерпретация результатов
Важными дифференцирующими факторами для образования на шее (см. таблицу Некоторые причины появления объемного образования на шее) являются острота процесса, боль и чувствительность, а также консистенция и подвижность.
Недавно появившееся образование (развивается в течение нескольких дней), в частности после инфекции верхних дыхательных путей, как правило, является реактивной аденопатией. Остро болезненное образование указывает на лимфаденит или инфицированную дермоидную кисту.
Длительно персистирующее образование в молодом возрасте в большинстве случаев является кистой. При появлении объемного образования на шее у пожилых пациентов, которое располагается не по срединной линии, особенно у тех, кто имеет факторы риска, необходимо в первую очередь исключить рак; образование, появившееся на срединной линии, скорее всего, исходит из щитовидной железы и может быть доброкачественным или злокачественным.
Боль, повышенная чувствительность или и то и другое в области новообразования свидетельствуют о воспалении (особенно инфекционном); в то время как при бессимптомном объемном образовании следует заподозрить кисту или опухоль. Твердое неподвижное безболезненное образование свидетельствует о раке; эластичная структура и подвижность образования указывают на его доброкачественный характер.
Генерализованная аденопатия и спленомегалия – признаки инфекционного мононуклеоза или рака лимфатической системы. Изолированная системная аденопатия чаще бывает при ВИЧ инфицировании, особенно если в анамнезе есть указания на факторы риска ВИЧ.
При наличии красных и бледных пятен на слизистой полости рта (эритроплакия и лейкоплакия) следует исключить злокачественные образования в области шеи.
Затруднения при глотании могут быть следствием увеличения щитовидной железы или образования онкологического характера, возникающего на различных участках шеи. Трудности при говорении могут возникать при раке гортани или раке возвратного гортанного нерва.
Обследование
Если природа образования на шее вполне очевидна (например, лимфаденопатия, вызванная недавним фарингитом) или оно появилось у здорового молодого пациента, у которого недавно образовалась болезненная припухлость при отсутствии других жалоб, немедленного обследования не требуется. Однако, если пациент регулярно обследуется и при этом образование не исчезает, требуется дальнейшее более тщательное обследование.
Большинству других пациентов необходимо провести общий анализ крови и рентгенографию органов грудной клетки. Если у больного по клиническим показателям подозревают специфическую причину, ему необходимо провести дополнительное обследование для выявления этого заболевания (см. таблицу Некоторые причины возникновения опухоли шеи [Some Causes of Neck Mass]).
При обнаружении язвы в полости рта или носоглотке, которая не начала заживать в течение 2 недель, показано КТ- или МРТ-исследование и проведение тонкоигольной биопсии этой язвы.
У молодых пациентов без факторов риска развития рака головы и шеи и других видимых поражений может быть проведено визуализационное обследование образования на шее, возможно, с последующей биопсией.
У пожилых пациентов, особенно имеющих факторы риска развития рака, необходимо провести дополнительные исследования для определения первичного очага; биопсия образования на шее может просто показать недифференцированную плоскоклеточную карциному без идентификации источника. Таким пациентам требуется провести прямую ларингоскопию, броноскопию и эзофагоскопию с биопсией всех подозрительных участков. Образцы, идентифицированные как плоскоклеточная карцинома, должны быть проверены на вирус папилломы человека (ВПЧ). Проводят КТ головы, шеи и грудной клетки и, возможно, исследование щитовидной железы. Ультрасонография шеи предпочтительна у детей, чтобы избежать лучевой нагрузки, она может быть использована и у взрослых, если есть подозрение на наличие новообразования щитовидной железы. Если первичная опухоль не обнаружена, следует провести тонкоигольную аспирационную биопсию образования на шее; она предпочтительнее инцизионной биопсии, поскольку не оставляет рассеченного образования на шее. При подтверждении ракового образования при неустановленном источнике ее происхождения, рекомендовано проведение биопсии носоглотки, миндалин, корня языка.
Лечение образований в шее
Лечение опухоли шеи ориентировано на устранение причины заболевания. У детей наиболее распространенной причиной объемного образования на шее является инфекция, поэтому детям обычно вначале проводят пробный курс лечения антибиотиками, чтобы посмотреть, не исчезнет ли это образование.
Основные положения
Остро развивающееся шейное образование у лиц молодого возраста, как правило, свидетельствует о доброкачественном характере заболевания.
Если у пожилых пациентов на шее появляется объемное образование, необходимо заподозрить онкологию, особенно у тех пациентов, которые имеют факторы риска развития рака.
Проведите тщательное обследование ротоглотки.
