Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, особенно сопровождающихся развитием перитонита и перфорации. Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Лечение подразумевает хирургическое или чрескожное дренирование. Дополнительно назначают антибиотики.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
Этиология абсцессов брюшной полости
Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные (см. таблицу Интраабдоминальные абсцессы [Intra-Abdominal Abscesses]).
Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции или воспаления при таких состояниях, как аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, панкреатит, воспалительная болезнь органов малого таза и любых заболеваний, сопровождающихся разлитым перитонитом.
Абдоминальные операции, особенно связанные с пищеварительным или желчевыводящим трактом, являются значительным фактором риска: брюшина может быть инфицирована во время или после операции в результате такого осложнения, как несостоятельность анастомоза. При травматических повреждениях брюшной полости, особенно при разрывах и гематомах печени, поджелудочной железы, селезенки и кишечника, могут развиться абсцессы, независимо от того, проводилось ли оперативное лечение или нет.
Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются
Аэробные грамотрицательные бактерии (например, Escherichia coli и Klebsiella sp.)
Анаэробные (особенно Bacteroides fragilis)
Абсцессы брюшной полости
Расположение | Этиология | Возбудители |
|---|---|---|
Интраперитонеальные | ||
Поддиафрагмальные В правом или левом нижних квадрантах Межкишечные Параколические Тазовые | Послеоперационные; перфорация полого органа, аппендицит, дивертикулит либо опухоль; болезнь Крона; воспалительная болезнь органов таза; разлитой перитонит любой этиологии | Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов |
Ретроперитонеальные | ||
Панкреатические | Травма, перитонит | Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов |
Перинефральный | Распространение абсцесса почечной паренхимы (осложняющего течение пиелонефрита или - в редких случаях - имеющего гематогенное происхождение при процессах другой локализации) | Аэробные грамотрицательные бациллы |
Висцеральный | ||
Печеночный | Травма, нисходящий холангит, бактериемия в системе воротной вены | Аэробные грамотрицательные бациллы, если происхождение является желчным Полимикробная флора кишечника Трансмиссия амебной инфекции через портальную венозную систему |
Селезеночный | Травма, гематогенное распространение, инфаркт (например, при серповидноклеточной анемии и малярии) | Стафилококки, стрептококки, анаэробы, аэробные грамотрицательные бациллы, включая Salmonella Кандидоз у пациентов с иммунодефицитом |
Симптомы и признаки внутрибрюшных абсцессов
Абсцессы могут формироваться в течение 1 недели после перфорации или развития перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы могут образоваться не ранее чем через 2–3 недели, а иногда и несколько месяцев после вмешательства. Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе (как правило, в месте расположения абсцесса). Может наблюдаться паралитический илеус – распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.
Абсцессы дугласова пространства, прилежащие к ректосигмовидному сочленению, могут провоцировать развитие диареи. Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.
Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы, характерные для заболеваний органов грудной клетки: непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка, икота и плечевом поясе. Могут определяться сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов характерны для развития ателектаза в основании легкого, пневмонии, плеврального выпота.
Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса. Абсцесс большого размера может пальпироваться как объемное образование.
Осложнения интраабдоминальных абсцессов
В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды (вызывая кровотечения или тромбозы), прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию свищей в кожу и мочеполовые органы.
Поддиафрагмальные абсцессы могут распространяться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого, пневмонию.
Абсцесс нижнего этажа брюшной полости может распространяться вниз – в ткани бедра или периректальную ямку.
Абсцесс селезенки при эндокардите может послужить причиной длительно сохраняющейся бактериемии, вопреки адекватно подобранной антимикробной терапии.
Диагностика внутрибрюшных абсцессов
КТ органов брюшной полости
В части случаев – радионуклидное сканирование
При подозрении на абсцесс методом выбора является КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием.
Другие способы визуализации также могут выявить некоторые изменения; при обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться газ в полости абсцесса, смещение соседних органов, мягкотканное образование, соответствующее абсцессу, либо исчезновение тени подвздошно-поясничной мышцы. При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.
Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз в крови и анемия.
В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий111-мечеными лейкоцитами.
Лечение абсцессов брюшной полости
Внутривенное введение антибиотиков
Дренирование: чрекожное или оперативное
Почти все внутрибрюшные абсцессы требуют дренирования, либо с помощью чрескожных катетеров, либо хирургическим путем. Исключения по дренажам включают небольшие (< 2 см) периколические или периаппендикулярные абсцессы, либо абсцессы, спонтанно дренируемые в кожу или кишечник. Дренирование с помощью катетеров (размещенных под контролем КТ или ультразвука) может быть целесообразным при следующих условиях:
Присутствует небольшое количество полостей абсцесса.
Дренаж не проходит через кишечник или незараженные органы, плевру или брюшину.
Источник загрязнения под контролем.
Гной достаточно тонкий, чтобы пройти через катетер.
Назначение антибиотиков не позволяет достичь излечения, но способно ограничить гематогенное распространение инфекции, поэтому они должны назначаться до и после вмешательства. Терапия требует внутривенных антибиотиков, активных против кишечной флоры.
Пациенты с приобретенной в внебольничных условиях инфекцией должны отличаться низким или высоким риском неудачного лечения или уровнем смертности вследствие признаков сепсиса или септического шока, крайнего возраста, сопутствующих заболеваний, степени выраженности абдоминальной инфекции и риском заражения резистентными бактериями. При внебольничных инфекциях у пациентов с низкой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают эртапенем в качестве единственного препарата или метронидазол плюс цефотаксим, либо цефтриаксон. При внебольничных инфекциях у пациентов с высокой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают пиперациллин/тазобактам, цефепим плюс метронидазол, имипенем/циластатин или меропенем. Пациенты, которым проводилась антибиотикотерапия или у которых диагностированы внутрибольничные инфекции, должны получать антибиотики, активные в отношении устойчивых грамотрицательных бацилл (в частности, Pseudomonas) и анаэробов. (См. также the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection).
Нутритивная поддержка имеет важное значение, предпочтительно энтеральное питание. При невозможности энтерального питания следует как можно раньше начать парентеральное.
Прогноз при абсцессе брюшной полости
Осложненные внутрибрюшные абсцессы (распространяющиеся за пределы одного органа в забрюшинное пространство) имеют уровень смертности от 10 до 40%. Прогноз зависит в большей степени от наличия сепсиса и от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.
Основные положения
Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр).
Абсцесс может выступать как первое проявление рака.
Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.
Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)
Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
