Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной симптом – боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Проводят лечение голоданием, а иногда необходимо применение антибиотиков и оперативное вмешательство.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни).
У многих имеются множественные дивертикулы толстой кишки (дивертикулез). Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом; он присутствует у 75% людей > 80 лет. У людей > 50 лет острый дивертикулит чаще встречается среди женщин; в возрасте < 50 лет он более распространен среди мужчин. Пациенты с ВИЧ и пациенты, проходящие химиотерапию, имеют повышенный риск развития острого дивертикулита (1).
Обычно симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление (дивертикулит). В одном исследовании было показано, что у 4,3% пациентов с подтвержденным дивертикулезом развился дивертикулит в течение 11-летнего периода наблюдения (2).
При неоперативном лечении дивертикулит может рецидировать как в острой, так и в хронической форме. Риск возникновения повторного острого эпизода составляет до 39%, хотя сообщаемые показатели сильно различаются (3). Большое популяционное исследование показало, что после эпизода острого дивертикулита частота рецидивов через 1 год составила 8%, а через 10 лет - 22% (4). Около половины повторных эпизодов дивертикулита происходят в течение 12 месяцев. Однако у некоторых пациентов рецидив проявляется в виде хронической, продолжающейся боли в животе; она может возникнуть после одного или нескольких острых эпизодов.
Общие справочные материалы
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Этиология дивертикулита толстого отдела кишечника
Этиология и патофизиология дивертикулита недостаточно изучены и могут варьировать у разных пациентов. Давно уже считается, что дивертикулит развивается при возникновении микро- или макроперфорации дивертикула, что приводит к высвобождению кишечных бактерий, вызывающих воспаление. Однако новые данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов острый дивертикулит имеет более воспалительную природу, чем инфекционную. Кроме того, цитомегаловирус может выступать как триггер данного воспаления; у более двух третей пациентов с дивертикулитом в пораженной ткани толстой кишки была выявлена активная репликация этого вируса.
Исследования показали прямую корреляцию между употреблением красного мяса в течение недели, курением, ожирением и частотой дивертикулита (1, 2). Нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, ацетаминофен, кортикостероиды и опиоиды также увеличивают риск дивертикулеза и дивертикулита (3, 4). Между употреблением орехов, семян, кукурузы или попкорна и развитием дивертикулита связи нет, как это считалось ранее. Было показано, что предотвратить формирование дивертикулов и развитие дивертикулита помогают физическая активность и употребление клетчатки (3, 4).
Справочные материалы по этиологии
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Классификация дивертикулита толстой кишки
Острый дивертикулит классифицируют как
Острый неосложненный дивертикулит: наиболее распространенная (75–80%) форма острого дивертикулита
Острый осложненный дивертикулит: определяется наличием абсцессов, свищей, непроходимости или свободной перфорации; существует две классификации (например, см. таблицу Классификация форм острого осложненного дивертикулита [Classification of Complicated Diverticulitis])
Осложнения могут развиваться после перфорации воспаленного дивертикула.
Около 15% пациентов с острым осложненным дивертикулитом имеют периколический или внутримышечный абсцесс.
Если острый дивертикулит полностью не излечивается, развивается хронический дивертикулит.
Хронический дивертикулит можно классифицировать как
Хронический неосложненный дивертикулит: определяется как утолщение стенки толстой кишки или хроническое воспаление слизистой оболочки при отсутствии стриктур
Хронический осложненный дивертикулит: включает стенозирование, которое может привести к острой обструкции толстой кишки и формированию свища (чаще всего к мочевому пузырю)
Классификация острого осложненного дивертикулита
Стадия | Классификация за Хинчи | Модифицированная классификация Хинчи |
|---|---|---|
I | Периколический абсцесс или флегмона | Периколический абсцесс |
II | Тазовый, внутрибрюшинный или забрюшинный абсцесс | — |
IIa | — | Отдаленный абсцесс, который может быть осушен чрескожно |
IIb | — | Сочетанный абсцесс с фистулизацией |
III | Генерализованный гнойный перитонит | Генерализованный гнойный перитонит |
Внутривенно | Генерализованный фекальный перитонит | Фекальный перитонит |
Adapted from Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5 | ||
Симптомы и признаки дивертикулита толстого кишечника
Пациенты испытывают боль и чувствительность в левом нижнем квадранте живота, болезненность сигмовидной кишки при пальпации, иногда боль в надлобковой области. Тем не менее пациенты-резиденты Азии с дивертикулитом часто испытывают правостороннюю боль по причине поражения правой половины толстой кишки. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, лихорадкой, а иногда и симптомами заболеваний мочевых путей в результате раздражения мочевого пузыря. Могут определяться признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, «рикошетной болезненности» [симптом Щеткина –Блюмберга]), особенно при абсцессе или свободной перфорации. Фистула может проявляться пневматурией, фекалурией (содержанием кала в моче), выделениями кала из влагалища, инфекцией кожи или мышц и фасций стенки живота, промежности или верхней части бедра. При кишечной непроходимости появляются тошнота, рвота, вздутие живота. Кровотечение наблюдается редко.
Повторные эпизоды острого дивертикулита проявляются подобно начальным эпизодам; они не обязательно более серьезны.
Image provided by David M. Martin, MD.
Фото предоставлено Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Диагностика дивертикулита толстого отдела кишечника
КТ органов брюшной полости и таза
Колоноскопия после разрешения острой фазы инфекции
Клиническая настороженность высока у пациентов с установленным дивертикулитом, который проявляется характерными абдоминальными симптомами. Поскольку сходные симптомы могут вызывать другие заболевания (аппендицит, рак толстой кишки или яичника, воспалительное заболевание кишечника), необходимо дополнительное обследование.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Дивертикулит диагностируют с помощью КТ органов брюшной полости и таза с водорастворимым контрастным веществом, назначаемым перорально и ректально; при отсутствии противопоказаний внутривенное введение контраста также может быть назначено. Однако данный метод диагностики примерно у 10% пациентов не позволяет отличить дивертикулит от рака толстой кишки. МРТ является альтернативным методом диагностики для беременных женщин и молодых пациентов (1, 2).
В течение 1–3 месяца после разрешения эпизода для диагностики рака часто рекомендуется колоноскопия. Однако при отсутствии признаков высокого риска (например, осложненного дивертикулита, неосложненного дивертикулита с аномалиями при визуализации или атипичным протеканием, колоректального рака в семейном анамнезе, анемии, потери веса) вероятность злокачественных поражений или прогрессирующих аденом после эпизода острого неосложненного дивертикулита низка (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Лечение дивертикулита толстой кишки
Зависит от тяжести процесса
Иногда антибиотикотерапия
Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ
Иногда хирургическое вмешательство
Пациенты не в очень тяжелом состоянии лечатся дома с соблюдением состояния покоя. Как правило, симптомы быстро разрешаются. Для пациентов с острым неосложненным дивертикулитом предпочтительна неограниченная диета, если она переносится. Нет данных в пользу диетических ограничений.
При более выраженных симптомах (в частности, наличии боли от умеренной до тяжелой, лихорадки, высокого лейкоцитоза), а также при приеме преднизона (вследствие высокого риска перфорации и разлитого перитонита) пациента следует госпитализировать. Лечение заключается в постельном режиме, без приема внутрь (для пациентов с острым осложненным дивертикулитом) и внутривенным введением жидкостей.
Антибиотики
Антибиотики традиционно назначались при всех случаях острого дивертикулита независимо от того, были ли они осложненными. Тем не менее данные свидетельствуют о том, что антибиотики не могут улучшить исход при неосложненном дивертикулите, поэтому пациенты, которые в остальном здоровы и имеют неосложненный сигмовидный дивертикулит, могут безопасно лечиться без антибиотиков. (См. также the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
Пациентам с острым осложненным дивертикулитом, иммуносупрессией, сепсисом или значительными сопутствующими заболеваниями должна быть назначена антибиотикотерапия.
Если антибиотики все же используются, они должны воздействовать на грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии.
Схемы приема назначаемых перорально антибиотиков для амбулаторных пациентов с выбранным лечением включают 7–10 дней приема следующих препаратов:
Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов)
Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс цефалексин (500 мг каждые 6 или 8 или 12 часов)
Метронидазол (500 мг каждые 8 часов) плюс триметоприм/сульфаметоксазол (800/160 мг каждые 12 часов)
Амоксициллин (875 мг каждые 12 часов) плюс клавуланат (125 мг каждые 12 часов)
Моксифлоксацин (400 мг один раз в день для пациентов, неспособных принимать пенициллины или метронидазол)
Схемы внутривенного введения антибиотиков для госпитализированных пациентов выбираются на основе многих факторов, в том числе тяжести заболевания, риска неблагоприятного исхода (например, из-за других заболеваний, пожилого возраста, иммуносупрессии) и вероятности присутствия резистентных микроорганизмов. Существует много схем лечения.
Не существует четко определенных стандартов, которые бы соотносили размер абсцесса с необходимостью хирургического вмешательства или интервенционного (под контролем УЗИ или КТ) дренирования. Однако небольшие периколические абсцессы (до 2–3 см в диаметре) часто разрешаются всего лишь с помощью приема антибиотиков широкого спектра действия и режима функционального покоя кишечника.
При хорошем ответе на лечение пациент должен оставаться в стационаре до разрешения симптоматики; при переносимости возобновляется прием пищи мягкой консистенции. После того, как пройдет приступ, пациенты должны употреблять пищу с высоким содержанием клетчатки и избегать рутинного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или аспирина с целью обезболивания для профилактики рецидива.
Чрескожное дренирование или эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука
При абсцессах большего размера (диаметром более 3 см), абсцессах, которые не разрешаются с помощью антибиотиков, и/или при клиническом ухудшении стандартом лечения становится чрескожный дренаж с КТ или дренаж под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Однако множественные абсцессы или недоступные для процедуры, либо такие, после дренажа которых не происходит заживления, требуют хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Немедленное хирургическое вмешательство необходимо у пациентов со свободной перфорацией или при подозрении на фекулентный перитонит на основании данных клинического обследования или визуализации. Другим показанием к операции является наличие у пациента тяжелых симптомов, при которых он не отвечает на нехирургическое лечение в течение 3–5 дней, а также нарастающие боль, чувствительность и лихорадка. Примерно 15–20% пациентов при подтверждении острого дивертикулита требуют операции прямо в момент постановки данного диагноза (1).
При неосложненном дивертикулите хирургическая резекция ранее рекомендовалась на основании количества рецидивов. В настоящее время рекомендации Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) и другие практические руководства рекомендуют после второго эпизода поэтапную оценку, а не обязательную плановую сегментарную колэктомию (2–6; см. также Руководство по дивертикулярным кровотечениям из толстой кишки и дивертикулиту толстой кишки от 2019 года Японской гастроэнтерологической ассоциации и Руководство по лечению левостороннего дивертикулита толстой кишки от 2020 года Американского общества колоректальных хирургов). Кандидатами на хирургическое вмешательство обычно считаются пациенты, для которых повторяющиеся атаки представляют более высокий риск смерти или осложнений.
Для осложненного дивертикулита хирургические рекомендации варьируются. Пациентам после эпизода острого осложненного дивертикулита, которых лечили консервативно, плановая сегментарная колэктомия обычно не рекомендуется (7). Пациентам с хроническим осложненным дивертикулитом на фоне фистул и персистирующих абсцессов рекомендуется хирургическое вмешательство.
Пораженный участок толстой кишки резецируют. У исходно практически здоровых пациентов при отсутствии перфорации, абсцедирования и выраженного воспаления допустимо сразу наложить анастомоз «конец в конец». В других случаях проводят временную колостомию, и лишь после того, как воспаление утихнет и общее состояние улучшится, выполняют наложение анастомоза.
Справочные материалы по лечению
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Основные положения
Дивертикулит – это воспаление и/или инфекция дивертикула.
Воспаление остается неосложненным у примерно 75% пациентов; у остальных развиваются абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость или развиваются фистулы.
Диагностика производится с использованием КТ брюшной полости и таза с пероральным, ректальным и внутривенным контрастированием; проводят колоноскопию в период между 1-м и 3-м месяцем после эпизода для обнаружения рака.
Терапия зависит от тяжести процесса, но обычно включает консервативное лечение, часто антибиотики, а иногда – чрескожное или эндоскопическое, направляемое ультразвуком дренирование или хирургическое удаление.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD)
(См. также Дивертикулез толстой кишки (Colonic Diverticulosis)).
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD) и хроническим рецидивирующим дивертикулитом являются терминами, используемыми для описания хронического воспаления толстой кишки, обусловленного дивертикулезом. SCAD обычно поражает слизистый слой в междивертикулярном пространстве и присутствует обычно на левой стороне, не затрагивая прямую кишку и восходящую ободочную кишку.
Причина СКАД (SCAD) неясна и может носить многофакторный характер. Такие факторы, как пролапс слизистой оболочки, каловый стазис, локализованная ишемия, изменения микробиоты кишечника и/или хроническое воспаление, могут играть роль в возникновении этого заболевания. Неясно, насколько взаимосвязь между дивертикулезом и колитом является причинной: из-за общего ли основополагающего фактора или это совпадение: гистологические характеристики данных заболеваний сходны с таковыми при воспалительном заболевании кишечника, инфекционном колите и ишемическом колите. Распространенность SCAD (cегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом) у пациентов с дивертикулезом очень низкая (1%). SCAD поражает мужчин > 60 лет.
Симптомы SCAD включают кровавый стул, боли в животе и диарею.
Диагноз SCAD подтверждается в том случае, когда при эндоскопии выявляется эритематозная, рыхлая и зернистая слизистая оболочка с диффузным или неоднородным распределением, включающим слизистую оболочку междивертикулярного пространства.
Лечение SCAD является симптоматическим; до настоящего времени высококачественные рандомизированные клинические испытания не проводились. Рекомендована стартовая терапия пероральными антибиотиками: ципрофлоксацином и метронидазолом. Пациентам у которых лечение антибиотиками оказалось неэффективным, можно использовать пероральные препараты 5-аминосалициловойкислоты (5-AСК). В рефрактерных случаях применяются кортикостероиды (например, преднизон). Для пациентов с кортикостероид-резистентным или кортикостероид-зависимым сегментарным колитом, ассоциированным с дивертикулезом, возможным методом лечения является хирургическое вмешательство (сегментарная колэктомия).
