Дивертикулез толстого кишечника – это наличие одного или нескольких дивертикулов в толстой кишке. В большинстве случаев симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление или кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных колоноскопии, капсульной эндоскопии, бариевой клизмы, КТ или МРТ. Бессимптомный дивертикулез не требует лечения. Когда симптомы развиваются, тактика лечения зависит от характера клинических проявлений.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни).
Image provided by David M. Martin, MD.
Хотя дивертикулы могут возникать в любом месте толстой кишки, обычно они встречаются в сигмовидной части ободочной кишки. Они редко встречаются ниже дугласова пространства и не формируются в прямой кишке. Дивертикулы различаются по диаметру, но обычно их размер составляет 3–10 мм. Гигантские дивертикулы, которые встречаются крайне редко, определяются размерами более 4 см в диаметре, сообщалось даже о дивертикулах, размером более 25 см. У людей с дивертикулитом толстого кишечника обычно имеется сразу несколько дивертикулов.
Дивертикулез гораздо чаще встречается у пожилых людей (1).
Общие справочные материалы
1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, et al. Colonic diverticular disease [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Apr 29;6(1):35. doi: 10.1038/s41572-020-0176-y] [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Jun 17;6(1):50. doi: 10.1038/s41572-020-0192-y]. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):20. Published 2020 Mar 26. doi:10.1038/s41572-020-0153-5
Этиология дивертикулеза толстого отдела кишечника
В развитии дивертикулеза толстой кишки играет роль много факторов, при этом не совсем ясно, какой из них играет решающую роль.
Может существовать взаимосвязь между симптоматическим дивертикулярным заболеванием и факторами окружающей среды, такими как диета с низким содержанием клетчатки или высоким содержанием красного мяса, малоподвижный образ жизни, ожирение, курение и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина, кортикостероидов и опиоидов.
Другие возможные факторы риска включают наследственные факторы и изменения структуры и моторики стенки толстой кишки.
Дивертикулы, возможно, вызваны повышением внутрипросветного давления, что приводит к выпячиванию слизистой в местах пониженного сопротивления мышечного слоя толстой кишки – в областях, где недалеко проходят внутристеночные кровеносные сосуды.
Причина формирования гигантских дивертикулов остается неясной. Одна из теорий заключается в том, что при узком устье дивертикула возникает эффект шарового клапана с прерывистым закупориванием отверстия и накоплением воздуха в дивертикуле, что в итоге приводит к его увеличению. Гигантский дивертикул часто появляется вследствие перфорации меньшего стянувшегося дивертикула, с преимущественным формированием грануляционной ткани.
Симптомы и признаки дивертикулеза толстой кишки
Приблизительно у 80% пациентов дивертикулез протекает бессимптомно или наблюдаются лишь периодические запоры. Примерно у 20% проявляются такие симптомы, как боль или кровотечение, по мере развития воспалительных или геморрагических осложнений (1).
У пациентов с дивертикулезом иногда развиваются неспецифические симптомы нарушений в работе желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие, запор, диарею и выделение слизи из прямой кишки. Такое сочетание признаков иногда называют симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью (SUDD). Однако некоторые специалисты считают, что эти симптомы вызваны другим расстройством (например, синдромом раздраженного кишечника), при этом наличие дивертикулов является случайным, а не причинно обусловленным.
Осложнения дивертикулеза
Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки чаще встречаются у курильщиков, лиц, страдающих ожирением, инфицированных ВИЧ, либо тех, кто принимает НПВС или получает химиотерапию для лечения рака. Осложнения возникают у 15–20% пациентов и включают
Дивертикулярное кровотечение
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD)
Дивертикулит – это болезненное воспаление дивертикула. Он может быть неосложненным и осложненным.
Дивертикулярное кровотечение встречается у 10–15% пациентов с дивертикулезом.
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулярной болезнью (SCAD) имеет признаки колита (например, гематохезия, боли в животе, диарея), которые развиваются у небольшого количества пациентов с дивертикулезом. Насколько дивертикулез является причиной развития данного заболевания, пока неясно.
Дивертикулярное кровотечение
Дивертикулярное кровотечение является наиболее распространенной причиной (до 50%) внезапного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых. Исследование показало, что кумулятивная частота развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта по причине дивертикулеза составляла около 2% через 5 лет от начала заболевания и 10% через 10 лет (2).
Патофизиология дивертикулярного кровотечения неизвестна, но в качестве предположений выдвигается несколько механизмов, в том числе
Местная травматизация от давления каловых масс в дивертикуле, которые могут повреждать прилегающие кровеносные сосуды
Увеличение размеров дивертикула, который может растягивать (и в конечном итоге разрывать) кровеносные сосуды
Есть исследования, что прием НПВП повышает риск кровотечений.
Хотя большинство дивертикулов находятся в дистальном (левом) отделе толстой кишки, две трети случаев дивертикулезного кровотечения происходят из дивертикулов в проксимальном (правом) отделе толстой кишки (3). Пациенты с дивертикулезом всей толстой кишки имеют более высокую частоту кровотечений.
Дивертикулярное кровотечение проявляется как безболезненная гематохезия. Поскольку кровоточащие сосуды являются артериолами, тяжесть кровопотери обычно умеренно-тяжелая. Типичными признаками являются выделение крови или окрашенный в темно-бордовый цвет стул; изредка правостороннее дивертикулярное кровотечение может проявляться как мелена. Кровотечение из дивертикула обычно возникает без сопутствующего дивертикулита.
Фотографии предоставлены докторами Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Большинство эпизодов кровотечения прекращается спонтанно. Остальным требуется вмешательство, как правило, эндоскопическое (см. также Обновленные в 2023 году практические рекомендации по ведению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта Американской коллегии гастроэнтерологов).
Пациенты с эпизодом дивертикулярного кровотечения в анамнезе имеют повышенный риск его повторения После эпизода дивертикулезного кровотечения риск повторного кровотечения может достигать 47% в течение 8 месяцев.
Справочные материалы по симптоматике
1. Comparato G, Pilotto A, Franzè A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 2007;25(2):151-159. doi:10.1159/000099480
2. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
3. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Management of Diverticular Bleeding: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(4):243-250. doi:10.1055/s-0037-1607963
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
Как правило, колоноскопия или КТ
Бессимптомные дивертикулы обычно обнаруживаются случайно при колоноскопии, капсульной ендоскопии, ирригоскопии, КТ или МРТ.
Подозрение на дивертикулярное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта возникает при безболезненнном ректальном кровотечении, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, имеющих в анамнезе дивертикулез. Диагностика кровотечения нижних отделов желудочно-кишечного тракта как правило, включает колоноскопию, которая может быть выполнена после быстрой подготовки кишечника: 4–6 л раствора полиэтиленгликоля перорально, в идеале через назогастральную трубку в течение 3–4 часов до тех пор, пока ректальные промывные воды будут без примесей крови и стула. Эндоскопические находки при дивертикулярном кровотечении варьируются от активного кровотечения до видимых некровоточащих сосудов (NBVV), стойкого к смыванию прикрепленного сгустка и темных плоских пятен. Частота диагностики подтвержденного дивертикулярного кровотечения составляет 25% (1, 2).
Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается (> 0,5–1 мл/минуту), проводится КТ-ангиография или радионуклидная визуализация.
Справочные материалы по диагностике
1. Jensen DM. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Colonic Diverticular Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(2):345-361. doi:10.1016/j.giec.2023.10.002
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
Лечение дивертикулеза толстой кишки
Бессимптомный дивертикулез лечения не требует
Лечение определенных симптомов
Дивертикулярное кровотечение лечат аналогично кровотечению из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Бессимптомный дивертикулит не требует лечения или изменений в режиме питания. Между употреблением орехов, семян, кукурузы, попкорна и дивертикулитом, дивертикулярным кровоизлиянием или неосложненным дивертикулезом нет никакой связи, поэтому избегать этих продуктов больше не рекомендуется. НПВП и опиоидные анальгетики могут увеличивать риск дивертикулярной перфорации и кровотечения, поэтому эти препараты следует использовать только с соответствующей осторожностью и после обстоятельного обсуждения рисков с пациентом.
При дивертикулезе с неспецифическими симптомами нарушений в работе желудочно-кишечного тракталечение направлено на уменьшение спазма сегментов толстой кишки. Часто рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки, ее можно дополнить препаратами семян подорожника или отрубями в сочетании с адекватным приемом жидкости. Однако роль клетчатки в лечении дивертикулеза ограниченна. В целом существующие на сегодня данные не способны подтвердить положительный терапевтический эффект клетчатки. Пациентам, страдающим запором, следует рассмотреть вопрос о применении слабительных, увеличивающих объём кишечного содержимого (см. также Руководство по диагностике и лечению дивертикулярной болезни от 2019 года Национального института здравоохранения и улучшения качества медицинской помощи). Спазмолитики (например, белладонна) не показали эффекта и могут вызывать побочные эффекты. Питание с низким содержанием волокон не помагает. При отсутствии осложнений хирургическое лечение не обосновано, за исключением большого дивертикула.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение дивертикулярного кровотечения
В 75% случаев кровотечение останавливается спонтанно. Первоначальное управление данным заболеванием такое же, как при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При проведении диагностического вмешательства также может быть выполнено лечение дивертикулярного кровотечения.
Колоноскопия должна быть первым тестом, проводимым после адекватной подготовки кишечника у пациентов с незначительным нижним желудочно-кишечным кровотечением и у пациентов, у которых кровотечение клинически прекратилось. У таких пациентов следует рассмотреть возможность наблюдения без колоноскопии, если нижнее желудочно-кишечное кровотечение прекратилось и если в течение года была проведена колоноскопия с хорошей подготовкой, которая выявила дивертикулез, но не обнаружила колоректальный рак или другие возможные причины кровотечения (например, ангиоэктазии, кровотечение после полипэктомии).
Колоноскопическое выявление признаков недавнего кровотечения (активное кровотечение, прилипший сгусток, темное пятно и видимый сосуд) позволяет применять эндоскопические методы остановки кровотечения, включая инъекцию адреналина, наложение эндоклипс или фибринового герметика, нагревательный зонд или биполярную коагуляцию, а также лигирование. Частота как ранних, так и поздних рецидивирующих кровотечений ниже у пациентов с окончательно подтвержденным дивертикулярным кровотечением в толстом кишечнике, которые лечатся эндоскопически, по сравнению с пациентами с предполагаемым дивертикулярным кровотечением в толстом кишечнике, получающими консервативное лечение (1).
КТ-ангиографию следует выполнять изначально у пациентов с продолжающимся гемодинамически значимым нижним желудочно-кишечным кровотечением; однако у пациентов с незначительным кровотечением или без клинических признаков продолжающегося кровотечения диагностическая ценность этого теста низкая. При ангиографии возможно использование ряда методов для контроля кровотечения, в частности, эмболизации. Эмболизация успешна примерно в 80% случаев. С использованием современных методов суперселективной катетеризации такие ангиографические осложнения как кишечная ишемия или инфаркт менее распространены (< 5%) (2).
Хирургическое вмешательство редко необходимо, но рекомендуется пациентам с множественными или постоянными эпизодами дивертикулярного кровотечения, резистентными к терапии или у которых, несмотря на интенсивную реанимацию, наблюдается гемодинамическая нестабильность.
При рассмотрении целесообразности применения ангиографии или хирургического вмешательства, определение на фоне активного кровотечения расположения специфического кровоточащего дивертикула с помощью эндоскопии или медицинской радиологии определяет направленность работы инвазивного радиолога и способно ограничить размер потенциальной хирургической резекции. Когда известно место кровотечения, потребность в субтотальной колэктомии (с более высокой заболеваемостью и смертностью после ее проведения) заметно снижается, поскольку вместо нее может быть выполнена гемиколэктомия или сегментная колэктомия. Однако пациентам, у которых продолжается опасное для жизни кровотечение и не определяется кровоточащий дивертикул, может потребоваться субтотальная колэктомия. Уровень смертности у пациентов с дивертикулярным кровотечением с неясной локализацией места кровотечения после операции на толстой кишке составляет 43%, в то время как у пациентов с установленной локализацией места кровотечения он составляет 7% после операции (3).
Справочные материалы по лечению
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1210–1222.e12. doi:10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
3. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Основные положения
Дивертикулы толстой кишки представляют собой мешотчатые выпячивания, выступающие из толстой кишки.
Дивертикулез становится все более распространенным с возрастом; он наблюдается у более чем 60% людей старше 70 лет.
Дивертикулез обычно протекает бессимптомно, но примерно у 20% пациентов развиваются симптомы и/или осложнения, включая воспаление (дивертикулит) и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
Бессимптомный дивертикулез не требует лечения.
Дивертикулярное кровотечение останавливается спонтанно у большинства пациентов; у остальных его контролируют с помощью колоноскопии или ангиографии, реже — с помощью хирургического вмешательства.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology (ACG): Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Diverticular disease: Diagnosis and management (2019)
Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (SUDD)
Некоторые специалисты рассматривают симптоматическую неосложненную дивертикулярную болезнь (SUDD) как форму синдрома раздраженного кишечника, который иногда встречается у пациентов с дивертикулезом.
Пациенты с SUDD испытывают боль в левом нижнем квадранте живота, сопровождающуюся раздуванием, запором, диареей или выделением слизи из прямой кишки. В целом у пациентов очень низкая частота осложнений.
Диагностика SUDD затруднена, поскольку разница между синдромом раздраженного кишечника и SUDD не совсем определена.
Не существует веских научно обоснованных данных относительно лечения пациентов с SUDD (1, 2). Некоторые рекомендации для контроля симптомов включают использование пробиотиков, диету с высоким содержанием клетчатки, антибиотики, направленные на кишечник, и месалазин (3).
Справочные материалы
1. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):24–32. PMID: 26752946
2. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(3):205–213. doi:10.1177/1756283X13478679
3. Calini G, Abd El Aziz MA, Paolini L, et al. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023;16:29-43. Published 2023 Mar 28. doi:10.2147/CEG.S340929
