Избыточное слезоотделение может вызывать чуство слезящихся глаз или приводить к такому слезотечению, когда слезы текут по щекам (эпифора).
Патофизиология слезотечения
Слезная жидкость продуцируется слезной железой, оттекает через верхнюю и нижнюю слезные точки в слезные канальцы, затем через слезный мешок в носослезный канал (см. рисунок Строение слезной системы). Обструкция носослезного протока может приводить к застою слезной жидкости и развитию инфекции. Рецидивирующая инфекция слезного мешка (дакриоцистит) может распространяться, в некоторых случаях приводя к флегмоне глазницы.
Анатомия носослезной системы
Этиология слезотечения
Самыми частыми причинами слезотечения являются:
Инфекция верхних дыхательных путей
Аллергический ринит
Слезотечение может быть вызвано повышенной слезопродукцией или сниженным оттоком слезной жидкости. У многих пациентов причина разрыва может быть многофакторной.
Повышенная слезопродукция
Самыми частыми причинами являются:
Инфекция верхних дыхательных путей
Синдром «сухого глаза» (рефлекторное слезоотделение в ответ на пересыхание поверхности глаза)
Любая патология, приводящая к раздражению конъюнктивы или роговицы, может приводить к увеличению слезопродукции (см. таблицу Некоторые причины слезотечения). Тем не менее, у большинства пациентов с избыточным слезотечением вследствие патологий роговицы (например, эрозия роговицы или язва роговицы, инородное тело, кератит), первичной закрытоугольной глаукомой или иридоциклитом имеются другие симптомы, не связанные со слезотечением (например, покраснение глаз, болевые ощущения). Большинство людей не могут оценить количество слез, выделяемых во время плача.
Снижение носослёзного дренирования
Самыми частыми причинами являются:
Идиопатический возрастной стеноз носослезного протока
Обструкция слезных путей может быть вызвана стриктурами, опухолями, инородными телами (например, каменистыми образованиями, часто образующимися при субклинической инфекции Actinomyces). Препятствием могут быть врожденные пороки развития. Многие заболевания и употребление некоторых лекарственных средств могут вызвать стриктуру или обструкцию слезных путей.
Некоторые причины слезотечения
Причина | Проявления |
|---|---|
Заболевания, приводящие к чрезмерной продукции слезы | |
Сухость глаз с рефлекторным слезоотделением | Ухудшается в холодную и ветреную погоду, при воздействии сигаретного дыма или сухого тепла Периодически возникающее ощущение инородного тела Первичные заболевания, приводящие к синдрому сухости глаз (например, блефарит) |
Раздражение глазной поверхности (аллергический конъюнктивит, повреждение поверхности роговицы, эрозия или язва, инородное тело, ячмень, инфекционный конъюнктивит, контакт с раздражающими химическими веществами, кератит, трихиаз, образование точечных повреждений роговицы вследствие пареза круговой мышцы глаза, как при параличе лицевого нерва) | Ощущение песка в глазах Покраснение У пациентов с повреждениями роговицы, болью, постоянным ощущением инородного тела и светобоязнью |
Зуд Возможно образование бугорков на конъюнктиве века | |
Раздражение и воспаление слизистой оболочки носовой полости (аллергический ринит, заболевания верхних дыхательных путей) | Выделения из носа, чихание, заложенность носа |
Заболевания, приводящие к обструкции носослезного протока | |
Симптоматика развивается в возрасте от 2 недель | |
Идиопатический возрастной стеноз носослезного протока | Единственным отклонением от нормы является стеноз |
Боль в носу Часто: отек, покраснение, локальная гипертермия в проекции слезного мешка, болезненность и гнойные выделения при пальпации | |
Опухоли | Твердое образование в носослезном протоке, особенно в пожилом возрасте |
Другие причины | Часто факторы риска (например, ожоги, травмы, некоторые медикаменты) Часто стеноз является единственным отклонением от нормы |
Заболевания, приводящие к необструктивному снижению оттока | |
Отсутствие контакта слезной точки со слезной пленкой (например, энтропион, эктропион) | Обычно визуализируется при осмотре |
Прочие причины стриктуры или обструкции слезовыводящих путей включают:
Ожоги
Лекарства для химиотерапии
Глазные капли (особенно эхотиофат йодид (в РФ не зарегистрирован), эпинефрин, пилокарпин)
Инфекции, включая каниликулит (например, вызванные Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, вирусом опоясывающего герпеса, вирусом простого герпеса, инфекционным мононуклеозом, вирусом папилломы человека, Ascaris, лепрой, туберкулезом)
Воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом)
Травмы (переломы назоэтмоидального комплекса, операции на пазухах: со стороны носа, глазницы, эндоскопические)
Обструкция выхода носослезного протока при отсутствии других патологий слезовыводящих путей (например, инфекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, синусита)
Лучевая терапия
Обследование при слезотечении
Анамнез
Сбор анамнеза текущего заболевания должен включать обстоятельства возникновения симптомов, их длительность, тяжесть, наличие истинной эпифоры (слезы стекают по щеке). Проводится оценка влияния окружающих факторов, таких как климат, влажность воздуха, сигаретный дым.
При обзоре всех систем органов необходимо обратить внимание на симптомы первичных заболеваний, такие как зуд, выделения из носа, чихание, особенно рецидивирующие каждый год или после контакта с определенными аллергенами (аллергические реакции); раздражение глаза или боль (блефарит, повреждение роговицы, раздражающие химические вещества), боль в области медиального угла глаза (дакриоцистит). Другие симптомы менее выражены, но на них необходимо обращать внимание; к ним относятся позиционная головная боль, гнойная ринорея, ночной кашель и лихорадка (синусит, гранулематоз с полиангиитом), сыпь (синдром Стивенса – Джонсона), кашель, диспноэ и боль в груди (саркоидоз), эпистаксис, кровохарканье, полиартралгии, а также миалгии (гранулематоз с полиангиитом).
При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить наличие установленных заболеваний, приводящих к слезотечению (гранулематоз с полиангиитом, саркоидоз, лучевая терапия по поводу рака), заболеваний, вызывающих синдром сухого глаза (ревматический артрит, саркоидоз, синдром Шёгрена), употребление таких лекарств, как эхотиофат, пилокарпин и эпинефрин. Также необходимо выяснить предыдущие инфекции, травмы и операции глаза и носа, а также воздействие радиации в анамнезе пациента.
Объективное обследование
Проводится исследование глаза и окружающих его структур.
Наблюдается лицо; его асимметрия позволяет предположить врожденную или приобретенную обструкцию носослезного протока. По возможности для обследования глаза следует использовать щелевую лампу. Конъюнктиву и роговицу осматривают на наличие повреждений, в т. ч. точечных, и гиперемии. Роговицу осматривают после окраски флуоресцеином. Необходимо вывернуть пациенту веки для выявления скрытых инородных тел. Веки, в т. ч. слезные точки, внимательно осматривают на наличие инородных тел, блефарита, гордеолума, эктропиона, энтропиона и трихиаза. Область проекции слезного мешка (у медиального угла глаза) пальпируют, чтобы определить локальную гипертермию, болезненность и отек. Любые припухлости пальпируются для определения консистенции и наличия гнойных выделений.
Проводят осмотр носа для выявления заложенности, гнойных выделений или кровотечения.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Регулярные эпизоды слезотечения без видимых причин
Твердое образование в области проекции слезовыводящих путей или рядом с ними
Интерпретация результатов
Следующие симптомы позволяют предположить наличие обструкции слезовыводящих путей:
Истинная эпифора (стекание слез по щеке)
Отсутствие другой специфической причины
Список распространенных причин, которые могут быть очевидны при офтальмологическом обследовании, приведен в таблице Некоторые причины слезотечения.
Обследование
Исследование обычно не требуется, т.к. причину обычно выясняют по данным осмотра.
При пробе Ширмера с высокой продукцией влаги (например, > 25 мм) можно предположить наличие сухости глаза вследствие повышенного испарения, как причины слезовыделения. При низкой продукции влаги (< 5,5 мм) можно предположить наличие сухости глаза вследствие снижения продукции слезной жидкости. Обычно, тест Ширмера проводит офтальмолог с целью обеспечения правильности интерпретации результатов.
Зондирование и промывание слезоотводящей системы солевым раствором может помочь выявить ее анатомическую обструкцию, также как и стеноз вследствие полной обструкции носослезного канала. Промывание проводится с и без использования флуоресцеинового красителя. Рефлюкс через противоположную слезную точку (например, верхнюю точку глаза, если нижняя точка орошается) или каналец свидетельствует о фиксированной обструкции; рефлюкс и дренирование через нос говорят о стенозе. Этот тест считается вспомогательным и его выполняет офтальмолог.
В некоторых случаях для определения аномалий строения, если планируется хирургическое лечение, или выявления абсцесса, если подозревается наличие инфекции, могут быть полезны визуализирующие исследования (дакриоцистография, эндоскопия носа). Рецидивирующий инфекционный дакриоцистит может прогрессировать до более серьезных нарушений, таких как глазничный целлюлит.
Лечение слезотечения
Лечение основного заболевания (аллергии, инородные тела, конъюнктивитf).
Применение искусственной слезы парадоксальным образом уменьшает рефлекторное слезотечение, если его причиной является сухость глаз или эпителиальные дефекты роговицы.
Врожденная непроходимость носослёзного канала часто проходит спонтанно. У больных < 1 года ручной массаж слезного мешка 4–5 раз в день может устранить дистальную непроходимость. Пациентам старше 1 года, возможно, потребуется проведение зондирования носослезного канала под общей анестезией. Если непроходимость рецидивирует, может быть вставлена временная дренажная трубка.
При приобретенной непроходимости носослезного канала, когда основная причина не поддается лечению, хороший терапевтический эффект может оказывать промывание. Проходимость между слезным мешком и полостью носа может быть восстановлена хирургически (дакриоцисториностомия).
В случаях стеноза слезной точки или канальца обычно лечением является их расширение. Если имеется резкое сужение канальца, причиняющее беспокойство, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство, при котором из слезного мясца в полость носа помещают прозрачную трубочку.
Основы гериатрии: слезотечение
У пожилых пациентов самой частой причиной слезотечения является идиопатический возрастной стеноз носослезного протока. Однако, необходимо помнить о возможности возникновения опухоли.
Основные положения
При отсутствии истинной эпифоры (слезы не стекают по щеке), чаще всего причиной является синдром «сухого глаза».
Наличие истинной эпифоры позволяет предположить обструкцию носослезного протока.
Тестирование (дакриоцистография, КТ, эндоскопия носа) часто не является необходимым, но может потребоваться, если планируется хирургическое лечение, или случайно обнаруживают абсцесс.
