Глазная боль может быть описана, как острая, ноющая или пульсирующая и ее необходимо отличать от поверхностного раздражения или ощущения инородного тела. При некоторых заболеваниях боль усиливается от яркого света. Боль может быть симптомом серьезного заболевания и требует тщательной диагностики. Частым симптомом, сопровождающим боль, является покраснение глаза.
Патофизиология боли в глазах
Роговица имеет богатую иннервацию, поэтому высокочувствительна к боли. Многие заболевания, поражающие роговицу или переднюю камеру глаза (например, увеит), также вызывают спазм цилиарной мышцы; когда это происходит, яркий свет приводит к дальнейшему сокращению мышцы, усиливая боль.
Этиология боли в глазах
Заболевания, вызывающие боль, можно разделить на следующие группы: непосредственно поражающие роговицу, прочие заболевания глаза, неофтальмологические заболевания, проявляющиеся болью в глазу (см. таблицу Причины глазной боли).
Самыми частыми причинами являются:
Однако, большинство заболеваний роговицы могут приводить к возникновению боли.
Ощущение раздражения или инородного тела может быть также вызвано заболеваниями как роговицы, так и конъюнктивы.
Причины глазной боли
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Заболевания, затрагивающие в первую очередь роговицу† | ||
Кератит, вызываемый ношением контактных линз | Глазная боль, ощущение «песка в глазах», продолжительное ношение контактных линз, двустороннее покраснение глаз, слезотечение, отек роговицы | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр при потере зрения |
Обычно выявляют наличие в анамнезе травм или деятельности, связанной с их высоким риском, таких как шлифовка металла, односторонняя боль при моргании, ощущение инородного тела Иногда предрасполагающие заболевания, такие как трихиаз (ресницы касаются роговицы) Повреждение или инородное тело, визуализирующееся при биомикроскопии | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, включающий эверсию век | |
Боль, ощущение инородного тела, светобоязнь, покраснение глаз, сероватое помутнение роговицы, вслед за которым образуется язвенный кратер В некоторых случаях в анамнезе использование контактных линз во время сна | Исследование соскоба культуры (производится офтальмологом) | |
Эпидемический кератоконъюнктивит (аденовирусный конъюнктивит с кератитом) при тяжелом течении | Глазная боль, ощущение «песка в глазах», двустороннее покраснение глаз, обильные водянистые выделения, аденопатия околоушных лимфоузлов, хемоз (отек конъюнктивы), часто сопровождается отеком век Точечное окрашивание роговицы во время флюоресцеиновой пробы | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр при потере зрения |
Ранние симптомы: одностороннее образование везикул и корочек на фоне локального покраснения по ходу первой ветви тройничного нерва (V1), в некоторых случаях распространяющееся на кончик носа Отек век, покраснение глаз Поздние симптомы: покраснение глаз, ярко выраженная боль Часто сопровождается увеитом | Офтальмологическое обследование В спорных случаях исследование вирусной культуры | |
Острая стадия: развивается после перенесенного конъюнктивита, пузырьки на веках Поздние стадии или рецидив: классическое древовидное поражение роговицы, визуализирующееся при биомикроскопии Чаще всего односторонний характер поражения (может быть двусторонним у детей и пациентов с атопией) | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр В спорных случаях исследование вирусной культуры | |
Электроофтальмия (фотоофтальмия, кератит сварщиков) | Развивается через несколько часов после облучения интенсивным ультрафиолетовым излучением (сварочная дуга, яркое солнце, снег) Двусторонняя глазная боль, ощущение «песка в глазах» Выраженная инъекция конъюнктивы и типичное точечное окрашивание роговицы во время флюоресцеиновой пробы | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен |
Прочие заболевания глаз | ||
Выраженная глазная боль, головная боль, тошнота, рвота, ореолы вокруг источников света, затуманивание роговицы (вызванное отеком), выраженное покраснение Внутриглазное давление обычно > 40 мм рт. ст. | Гониоскопия (проводится офтальмологом) | |
Глазная боль, перикорнеальная инъекция, светобоязнь, частое присутствие какого-либо фактора риска (например, аутоиммунное заболевание, травма в анамнезе) Симптом «засвета» и клетки в передней камере глаза, визуализирующиеся при проведении биомикроскопии Изредка - гипопион (скопление гноя в передней камере глаза) | Офтальмологическое обследование | |
Глазная боль, выраженная гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, сильное снижение остроты зрения, наличие факторов риска (недавнее внутриглазное оперативное вмешательство, травма или бактериемия) Односторонний характер поражения Симптом «засвета», клетки в передней камере глаза и зачастую гипопион, обнаруживаемые при проведении биомикроскопии | Немедленное офтальмологическое обследование и микробиологические исследования (например, окрашивание по Граму и посев аспирата при эндогенном эндофтальмите, посевы крови и мочи) | |
Умеренно выраженная боль, которая может ухудшаться при движении глаз Снижение остроты зрения (от небольшой скотомы до полной слепоты) Афферентный зрачковый дефект (особенно характерный симптом при сохраненной остроте зрения) Роговица и веки без изменений, в некоторых случаях наблюдается отек диска зрительного нерва | Возможно проведение МРТ головного мозга и орбит с гадолинием для определения наличия отека зрительного нерва и демиелинизирующих поражений головного мозга (чаще всего вследствие рассеянного склероза) | |
Глазная боль, окологлазная боль, покраснение и отек век, проптоз, затруднены движения глазных яблок, снижение остроты зрения, лихорадка Односторонний характер поражения В некоторых случаях симптоматика флегмоны глазницы развивается после симптомов синусита | КТ или МРТ орбит | |
Глазная боль, окологлазная боль (может быть ярковыраженной), Односторонний экзофтальм Затрудненные движения глазных яблок, периорбитальный отек, постепенное развитие симптомов | КТ или МРТ орбит Биопсия | |
Ярковыраженная боль (часто описываемая как «сверлящая»), светобоязнь, слезотечение, красные или фиалковые участки гиперемии под конъюнктивойОтек склеры Часто аутоиммунное заболевание в анамнезе | Офтальмологическое обследование | |
Неофтальмологические заболевания, проявляющиеся болью в глазу | ||
Приступы головных болей или мигрени в анамнезе, характерный временной шаблон (приступы боли развиваются в одно и то же время каждый день) Режущая боль, ринорея, слезотечение, покраснение лица | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Предшествующие приступы, аура, пульсирующая боль, тошнота, иногда светочувствительность или светобоязнь | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр и иногда МРТ или КТ головного мозга (например, если начало заболевания после 40 лет или нетипичные неврологические проявления) | |
В некоторых случаях развивается периорбитальный отек, прочие офтальмологические симптомы отсутствуют Гнойное отделяемое из носа, головная боль, или, глазная или лицевая боль, изменяющаяся по интенсивности в зависимости от положения головы в пространстве Болезненность лица при пальпации, лихорадка, в некоторых случаях продуктивный ночной кашель, галитоз | Иногда КТ | |
* Офтальмологическое обследование должно включать осмотр в щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином и глазную тонометрию. | ||
† Часто развивается слезотечение и истинная светобоязнь (при направлении источника света в парный глаз, в закрытом пораженном глазу возникают болевые ощущения). | ||
UV = УФ-излучение; V1 = глазная ветвь тройничного нерва. | ||
Обследование при глазной боли
Анамнез
Сбор анамнеза текущего заболевания должен включать такие вопросы, как начало, характер и сила боли, наличие предыдущих эпизодов (например, ежедневные приступы совокупной боли). Важными сопровождающими боль симптомами являются истинная светобоязнь (направление света в парный глаз вызывает болевые ощущения в закрытом пораженном глазу), снижение остроты зрения, ощущение инородного тела и боль при моргании или движении глазного яблока.
При осмотре других систем необходимо обратить внимание на симптомы, помогающие предположить этиологию или симптомы первичного заболевания, такие как аура (мигрень), лихорадка и озноб (инфекция), боль при движениях головы, гнойное отделяемое из носа, продуктивный или ночной кашель, галитоз (синусит).
При сборе анамнеза жизни необходимо удостовериться в отсутствии заболеваний, являющихся факторами риска для развития боли, таких как аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз, мигрень и инфекционные синуситы. Дополнительные факторы рсика включают использование (в т. ч. неправильное и избыточное) контактных линз (кератит, вызванный ношением контактных линз), избыточное нахождение на солнце, повреждения, возникающие при взгляде на сварочную дугу (ультрафиолетовый кератит), работа с молотком, сверление железа (инородное тело) и недавняя травма или офтальмологическая операция (эндофтальмит).
Объективное обследование
Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки. Проверяется наличие гнойных выделений из носа, лицо пальпируется для определения болезненности. Если имеется покраснение глаза, проверяется увеличение околоушных лимфатических узлов. При обследовании пациентов с хемозом, увеличением околоушных лимфатических узлов, точечным окрашиванием роговицы флюоресцеином (или любым сочетанием этих симптомов) необходимо тщательно соблюдать гигиену, т.к. все эти симптомы могут свидетельствовать о наличии высококонтагиозного эпидемического кератоконъюнктивита.
Офтальмологическое обследование таких пациентов должно быть как можно более подробным. Проверяется максимальная коррекция остроты зрения. Поля зрения у пациентов с болью, как правило, выявляются с помощью приблизительного определения границ полей зрения, однако это исследование может быть недостаточно чувствительным (особенно к мелким дефектам полей зрения) и ненадежным из-за плохого сотрудничества пациента. Свет перемещается от одного глаза к другому, чтобы проверить размер зрачка, а также прямую и согласованную двигательную реакцию зрачков на свет. У пациентов с односторонней глазной болью свет направляется в непораженный глаз, тогда как пораженный глаз закрывается; боль в поврежденном глазу отображает истинную светобоязнь. Проверяется подвижность глазного яблока. Проводится осмотр орбиты и периорбитальных структур. Инъекция конъюнктивы, которая особенно выраженная и сливается вокруг роговицы и лимба, называется прекорнеальной инъекцией.
Если есть возможность, проводится осмотр с помощью щелевой лампы (биомикроскопия). Роговица окрашивается флюоресцеином и осматривается под микроскопом под кобальтовым синим светом. Если щелевая лампа (биомикроскопия) недоступна, после окрашивания роговицы флюоресцеином можно провести осмотр с помощью лампы Вуда с использованием увеличения. Также проводится офтальмоскопия и тонометрия (измерение ВГД). Пациентам с ощущением инородного тела или необъяснимыми эрозиями роговицы проводится осмотр вывернутых век на предмет инородних тел.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Рвота, ореолы вокруг источников света или отек роговицы
Симптомы системных инфекций (например, лихорадка, озноб)
Снижение остроты зрения
Проптоз
Затруднение движений глазных яблок
Интерпретация результатов
Предположительные результаты приведены в таблице Некоторые причины боли в глазе. Некоторые симптомы позволяют предположить категорию заболеваний.
Раздражение глаз или ощущение инородного тела чаще всего являются следствием заболеваний век, конъюнктивы и поверхности роговицы. Возможно возникновение светобоязни.
Поверхностная боль в сочетании со светобоязнью часто сопровождается ощущением инородного тела и болью при моргании; чаще всего предполагается поражение роговицы, например, в случае попадания в глаз инородного тела или развития эрозии.
Более глубокая боль чаще всего описывается как ноющая или пульсирующая и указывает на наличие серьезных заболеваний, таких как глаукома, увеит, склерит, эндофтальмит, флегмона глазницы или псевдоопухоль глазницы. При дифференциальной диагностике этих состояний отек век и/или проптоз в сочетании с затредненным движением глазных яблок предполагает псевдоопухоль глазницы, флегмону глазницы или, в некоторых случаях, тяжелые проявления эндофтальмита. В то же время лихорадка, озноб и болезненность позволяют заподозрить инфекционное происхождение болевых ощущений (флегмона глазницы, синусит, сепсис).
Покраснение глаза, как правило, указывает на то, что заболевание является первично офтальмологическим.
Если болевые ощущения в закрытом пораженном глазу появляются при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), то причиной возникновения боли, скорее всего, является поражение роговицы или увеит.
Прилив крови к области перилимба свидетельствует о том, что воспаление находится внутри глаза (например, из-за увеита или глаукомы), а не в области конъюнктивы.
Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, проксиметакаина) обычно свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.
Некоторые симптомы являются более специ-фичными. Так, развитие болевых ощущений и светобоязни через несколько дней после травмы тупым предметом свидетельствует о наличии посттравматического увеита. Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз скрытых инородных тел. О неврите зрительного нерва говорит сочетание боли, возникающей при движении глазных яблок, со снижением зрачкового рефлекса диспропорционально снижению остроты зрения.
Обследование
В исследованиях обычно нет необходимости, за некоторыми исключениями (см. таблицу Причины глазной боли). При подозрении на глаукому на основании повышенного ВГД проводится гониоскопия. При подозрении на псевдоопухоль глазницы или флегмону глазницы, а также в случае неподтвержденного клинически диагноза синусита проводится МРТ или КТ. МРТ часто проводится, когда есть основания заподозрить неврит зрительного нерва и для проверки наличия демиелинизирующего поражения головного мозга, характерного для рассеянного склероза.
Для дифференциальной диагностики эндофтальмита можно провести посев культур из внутриглазных сред (водянистой влаги, стекловидного тела). При клинически неясном диагнозе культуры вируса позволяют подтвердить диагноз Herpes zoster ophthalmicus или кератита, вызванного вирусом простого герпеса.
Лечение глазной боли
Лечение направлено на причину возникновения боли. Также проводится обезболивающая терапия. При необходимости используются системные анальгетики. В случае болевых ощущений, развивающихся на фоне увеита или поражений роговицы, также рекомендованы циклоплегики в каплях (например, циклопентолат).
Основные положения
Большинство диагнозов может быть поставлено с помощью офтальмологического обследования.
При обследовании пациентов с двусторонним покраснением глаз, которое может свидетельствовать об инфекции, необходимо придерживаться соответствующих мер предосторожности.
Опасные симптомы включают рвоту, ореолы вокруг источников света, лихорадку, снижение остроты зрения, проптоз и снижение подвижности глазных яблок.
Болевые ощущения в закрытом пораженном глазу, появляющиеся при направлении света в парный глаз (истинная светобоязнь), чаще всего указывают на поражение роговицы или увеит.
Уменьшение болевых ощущений в покрасневшем глазу после инстилляции капель местного анестетика (например, пропаракаина), возможно, свидетельствует о том, что причиной боли является поражение роговицы.
Работа с металлом (обработка, сверление) может быть фактором риска для попадания в глаз инородных тел, не видимых при первичном осмотре.
