Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Сахарный диабет при беременности

(Гестационный диабет; прегестационный диабет)

Авторы:Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School
Проверено/пересмотрено сент. 2023
Вид

Беременность затрудняет контроль гликемии при ранее существовавшем диабете 1-го (инсулин-зависимого) типа и 2-го типа (независимого от инсулина), но, по-видимому, не приводит к ухудшению течения диабетической ретинопатии, нефропатии или нейропатии (1).

Гестационный диабет встречается приблизительно в 4% беременностей, но частота выше среднего у лиц определенных этнических групп (неиспаноязычные выходцы из Азии и островов Тихого океана и испаноязычные/выходцы из Латинской Америки) (2). Женщины с гестационным диабетом впоследствии имеют повышенный риск развития диабета 2 типа.

Рекомендации по лечению сахарного диабета во время беременности разработаны Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG [1, 3]).

Факторы риска возникновения диабета во время беременности

Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность. Новорожденные подвержены риску дыхательной недостаточности, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, полицитемии и повышенной вязкости крови.

Слабый контроль ранее существующего (прегестационного) или гестационного диабета во время органогенеза (до 10 недель беременности) увеличивает рискследующего:

Плохой контроль над сахарным диабетом на более позднем сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений:

Однако гестационный диабет может приводить к макросомии плода даже в случаях, когда уровень глюкозы крови поддерживается близким к нормальному.

Общие справочные материалы

  1. 1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 201: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 132 (6):e228–e248, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002960

  2. 2. Shah NS, Wang MC, Freaney PM, et al: Trends in Gestational Diabetes at First Live Birth by Race and Ethnicity in the US, 2011-2019. JAMA 326(7):660-669, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7217

  3. 3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 131 (2):e49–e64, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501

Диагностика сахарного диабета при беременности

  • Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или однократное измерение глюкозы плазмы крови (натощак или случайное)

Американская коллегия акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует всем беременным женщинам проводить скрининг на наличие гестационного диабетаобычно на 24–28 неделе беременности (1). Рекомендуется провести ПГТТ, но диагноз, вероятно, можно поставить на основании уровня глюкозы в плазме натощак > 126 мг/дл (> 6,9 ммоль/л) или уровня глюкозы в плазме > 200 мг/дл (> 11 ммоль/л) при любом случайном измерении.

Рекомендуемый скрининговый метод состоит из 2 этапов. Первый - это скрининговый тест с пероральной нагрузкой глюкозой 50 г и однократным измерением уровня глюкозы через 1 час. Если в течение 1 часа уровень глюкозы > 130–140 мг/дл (> 7,2–7,8 ммоль/л), проводят 2-й, подтверждающий трехчасовой пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой 100 г (см. таблицу Пороги для глюкозы при гестационном диабете с использованием трехчасового перорального глюкозотолерантного теста [Glucose Thresholds for Gestational Diabetes Using a 3-hour Oral Glucose Tolerance Test]).

Большинство организаций за пределами США рекомендуют применение одноэтапного двухчасового теста.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 131(2):e49-e64, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002501

Лечение сахарного диабета при беременности

  • Тщательный мониторинг

  • Строгий контроль за уровнем глюкозы в крови

  • Лечение осложнений

Преконцепционное консультирование и оптимальный контроль диабета до-, во время и после беременности сводят к минимуму риски для матери и плода, включая риск пороков развития (1). Так как порок может развиться до момента установления факта беременности, женщинам с диабетом, желающим беременеть (или не предохраняющимся от беременности), необходим постоянный строгий контроль уровня глюкозы в крови.

Для сведения рисков к минимуму клиницист должен сделать следующее

  • Вовлечь в процесс команду по диабету (врачей, медицинских сестер, диетологов, социальных работников) и педиатра

  • Быстро диагностировать и лечить осложнения беременности, даже если они незначительны

  • Планировать родоразрешение и обеспечить присутствие опытного педиатра

  • Убедиться, что неонатальная интенсивная терапия доступна

Специалисты по лечению диабетических осложнений имеются в региональных перинатальных центрах.

Во время беременности

Лечение может варьироваться, но полезным является соблюдение некоторых общих принципов (см. таблицы Лечение диабета 1 типа во время беременности, Лечение диабета 2 типа во время беременности и Лечение гестационного диабета во время беременности).

Женщины с сахарным диабетом 1 или 2 типа должны контролировать уровень глюкозы в крови в домашних условиях. Во время беременности нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет около 76 мг/дл (4,2 ммоль/л).

Целями лечения являются:

  • Уровни глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л)

  • 2-часовой постпрандиальный уровень ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л)

  • Отсутствие значительных колебаний уровня глюкозы в крови

  • Уровень гликированного гемоглобина (Hb A1c) < 6,5%

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица
Клинический калькулятор
Таблица
Таблица

Инсулин является традиционным методом выбора, поскольку он не может проникнуть через плаценту и обеспечивает более предсказуемый контроль уровня глюкозы; его применяют при диабете 1 и 2 типа, а также у некоторых женщин с гестационным диабетом. Человеческий инсулин используется во всех случаях, если имеется возможность, т.к. его использование сводит к минимуму образование антител. Антитела к инсулину переходят плацентарный барьер, но об их действии на плод ничего не известно. У ряда женщин с длительно существующим диабетом 1 типа гипогликемия не запускает нормальную секрецию контррегулирующих гормонов (катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста); тем самым слишком большое количество инсулина может вызвать гипогликемическую кому без предварительной симптоматики. У всех беременных с диабетом 1 типа должны иметься глюкагоновые наборы, и они (так же как и члены их семей) должны быть инструктированы о приеме глюкагона в случаях выраженной гипогликемии (проявляющейся потерей или спутанностью сознания или уровнем глюкозы в крови <40 мг/дл [< 2,2 ммоль/л]).

Здравый смысл и предостережения

  • Все беременные женщины с диабетом 1 типа должны иметь наборы глюкагона и быть проинструктированы (как и члены их семей) касательно введения глюкагона в случае возникновения тяжелой гипогликемии.

Пероральные гипогликемические препараты (например, метформин) все чаще используются для лечения диабета у беременных женщин из-за простоты приема (таблетки по сравнению с инъекциями), низкой стоимости и однократного приема раз в день. Рядом исследований показано, что метформин безопасен во время беременности и обеспечивает контроль глюкозы крови, эквивалентный таковому для инсулина у женщин с гестационным диабетом. Данные об использовании пероральных средств во время беременности у женщин со 2 типом диабета, возникшим еще до нее, весьма скудны; поэтому инсулин чаще всего является предпочтительным препаратом. Пероральные лекарства, принимавшиеся во время беременности, могут в дальнейшем приниматься и в послеродовом периоде во время кормления грудью, но за ребенком следует пристально наблюдать для своевременного выявления признаков гипогликемии.

Лечение осложнений

Хотя диабетическая ретинопатия, нефропатия и умеренная невропатия не являются противопоказанием для беременности, при их наличии требуются консультирование до момента зачатия и строгое наблюдение до и во время беременности.

Ретинопатия требует проведения офтальмологического обследования в каждом триместре беременности. При обнаружении пролиферативной ретинопатии при первом пренатальном обследовании необходимо как можно скорее предупредить прогрессивное ухудшение с помощью фотокоагуляции.

Нефропатия, особенно у женщин с пересаженными почками, предрасполагает к развитию гестационной гипертензии. Риск преждевременного родоразрешения возрастает у женщин с нарушенной функцией почек или недавно перенесенной трансплантацией. Прогноз наиболее благоприятен, если роды происходят 2 лет после трансплантации.

Врожденные аномалии развития основных органов могут быть предсказаны по повышенным уровням Hb A1c на момент зачатия и во время первых 8 недель беременности. Если уровни 8,5% в течение 1 триместра, риск возникновения пороков развития значительно возрастает, а для исключения аномалий во 2 триместре производят прицельное УЗИ и эхокардиографию плода (2). Риск развития врожденных аномалий плода при сахарном диабете 2 типа у женщин, принимавших в 1 триместре пероральные гипогликемические препараты, неизвестен (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекти во время беременности).

Роды и родоразрешение

Некоторые меры предосторожности необходимы для обеспечения оптимального результата.

Определение срока родоразрешения зависит от состояния плода. Женщину просят подсчитывать число шевелений плода в течение 60 минут ежедневно и немедленно сообщать акушеру о внезапном снижении этого показателя. Антенатальная диагностика проводится, начиная с 32 недели; она начинает выполняться еще раньше у женщин с выраженной гипертензией или нарушением функции почек, а также при подозрении на задержку роста плода. Амниоцентез с целью определения степени зрелости легких плода часто необходим в следующих случаях:

  • Акушерские осложнения при предыдущих беременностях

  • Ненадлежащее пренатальное наблюдение

  • Неточная дата родоразрешения

  • Плохая контролируемость уровня глюкозы в крови

  • Слабая приверженность терапии

Тип родоразрешения – обычно своевременные самопроизвольные роды через естественные родовые пути. Возрастает краткосрочный риск мертворождения и затруднения при рождении плечевого пояса. Таким образом, если роды не начинаются спонтанно к 39 неделе, часто необходима индукция. Аномалии родовой деятельности, несоответствие размеров плода размерам таза матери или риск дистоции плечиков могут привести к необходимости выполнения кесарева сечения.

Уровни глюкозы в крови легче всего контролировать во время родов и родоразрешения путем непрерывной инфузии низких доз инсулина. Если планируется родовозбуждение, женщина накануне питается как обычно и получает обычную дозу инсулина. Утром в день родовозбуждения женщина не ест и не получает обычной дозы инсулина, а после измерения уровня глюкозы натощак начинается внутривенное введение 5% глюкозы в 0,45% растворе натрия хлорида со скоростью 125 мл/час с помощью инфузионной помпы. Первоначальную скорость введения инсулина определяют в зависимости от уровня глюкозы в капиллярной крови. Дозу инсулина определяют следующим образом:

  • первоначально 0 единиц при уровне глюкозы в капиллярной крови < 80 мг/дл (< 4,4 ммоль/л) или 0,5 единиц/час при уровне 80–100 мг/дл (4,4–5,5 ммоль/л);

  • затем увеличивая на 0,5 единиц/час при каждом увеличении уровня глюкозы на 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) выше уровня 100 мг/дл до 2,5 единиц/час при уровне > 220 мг/дл (> 12,2 ммоль/л);

  • каждый час во время родов: следует измерять уровень глюкозы и регулировать дозу инсулина таким образом, чтобы поддерживать этот уровень в пределах 70–120 мг/дл (3,8–6,6 ммоль/л)

  • если уровень глюкозы значительно повышен, возможно болюсное введение дополнительных доз инсулина

При спонтанных родах процедура такая же, исключая то, что если промежуточная доза инсулина была получена в предшествующие родам 12 часов, дозу инсулина снижают. У женщин с инфекцией, лихорадкой или другими осложнениями, а также у женщин с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и получавших > 100 единиц инсулина ежедневно перед беременностью, дозу инсулина увеличивают.

Послеродовый период

После родоразрешения удаление плаценты, которая на протяжении всей беременности синтезировала огромные количества гормонов-антагонистов инсулина, немедленно снижает потребность в инсулине. Поэтому женщины с диабетом беременных и многие с диабетом 2 типа не нуждаются после родов в инсулине. У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине сначала сильно снижается, но затем постепенно увеличивается в течение примерно 72 часов.

В течение первых 6 недель после родов необходим строгий контроль за уровнем глюкозы. Уровень глюкозы измеряют передь приемом пищи и перед сном. Кормление грудью не противопоказано, но может привести к гипогликемии у новорожденных в случаях приема пероральных гипогликемических препаратов. Женщинам, у которых был диабет беременных, для того чтобы установить, разрешился ли он, на 6-12 недель послеродового периода необходимо провести 2-часовой тест на толерантность к глюкозе с использованием 75 г глюкозы.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 201: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 132(6):e228-e248, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002960

  2. 2. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al: Elevated maternal hemaglogin A1c in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 304 (22):1331–1334, 1981. doi: 10.1056/NEJM198105283042204

Основные положения

  • Диабет во время беременности увеличивает риск макросомии плода, плечевой дистоции, преэклампсии, кесарева сечения, мертворождения, а также в случае слабого контроля за ранее имеющимся или гестационным диабетом во время органогенеза ─ серьезных врожденных пороков развития и спонтанных абортов.

  • Все беременные женщины проходят скрининг на гестационный диабет с использованием перорального теста толерантности к глюкозе.

  • По возможности, привлечение специалистов по лечению диабета, поддержание уровня глюкозы в крови натощак < 95 мг/дл (< 5,3 ммоль/л) и двухчасового постпрандиальногоуровня ≤ 120 мг/дл (≤ 6,6 ммоль/л).

  • Антенатальную диагностику начинают на 32 неделе и завершают на 39 неделе.

  • Коррекция дозы инсулина осуществляется сразу после рождения плаценты.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS