Генитально-тазовая боль/боль при проникновении

Причины генитально-тазовой боли/боли при проникновении могут включать физические и психологические факторы.

Поверхностная боль в области вульвы может быть результатом провоцированной вестибулодинии, мочеполового синдрома менопаузы, дерматологических заболеваний (например, склерозирующий лишай, вульварные дистрофии), врожденные пороки развития, генитальный простой герпес, вагинит, абсцесс бартолиновой железы, лучевой фиброз, послеоперационное сужение влагалища или рецидивирующее разрывание задней четверки.

Провоцируемая вестибулодиния может быть первичной или вторичной:

• Первичная: присутствует с первой попытки проникновения (будь то путем введения тампона, осмотра с помощью зеркала или полового акта)

• Вторичная: Развивается у пациентов, которые ранее чувствовали себя комфортно и не испытывали болезненность при проникновении

Этиология провоцируемой вестибулодинии не до конца изучена и может быть обусловлена множеством факторов, включая воспалительный или иммунный ответ, повышенное количество нервных волокон, что приводит к гиперестезии, гормональному дисбалансу и дисфункции тазового дна. Провоцируемая вестибулодиния может возникать при хронических болевых синдромах, включая: фибромиалгию, интерстициальный цистит, и синдром раздраженного кишечника.

Глубокая диспареуния может быть вызвана повышенным тонусом мышц тазового дна, а также заболеваниями матки и яичников (например, фибромиомой, хроническим воспалением органов таза, эндометриозом).

Травма или сексуальная травма в анамнезе могут также способствовать развитию генитально-тазовой боли/боли при проникновении.

Термин синдром levator ani все чаще используется для замены термина "вагинизм", поскольку симптомы вагинизма, как правило, являются результатом дисфункции мышцы levator ani. Синдром levator ani может сочетать в себе болевую и эмоциональную составляющие. Это расстройство может быть первичным, возникающим с первой попытки полового акта, или вторичным, возникающим после периода безболезненных сексуальных контактов.

Женщины с первичной провоцированной вестибулодинией сообщают, что боль возникла во время первой попытки проникновения. Многие впервые отмечают боль в подростковом возрасте, когда в первый раз пробуют использовать тампон. Они могут сообщить, что никогда не могли иметь комфортного полового акта. Часто пациенты описывают боль как жгучую или колющую боль от введения чего-либо во влагалище. Женщины с вторичной провоцируемой вестибулодинией имеют схожие симптомы, но сообщают о симптомах после периода сексуальной активности без боли.

У женщин с болью при генитально-тазовой боли/боли при проникновении может развиться фобия, а также желание избежать проникновения. Они могут испытывать сильный страх и беспокойство перед или во время проникновения. Когда женщина ожидает, что боль при контакте повторится, в результате мышцы сокращаются, что делает попытку сексуального контакта еще более болезненной. Тем не менее, большинству женщин с этим расстройством непенетративная сексуальная активность приносит удовольствие.

Невозможность полового акта может осложнить отношения с партнером. Женщины могут испытывать стыд, смущение, неадекватность или депрессию. Это вызывает значительный стресс для женщин, которые хотят забеременеть.

• Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM-5-TR), критерии (1)

Диагностика генитально-тазовой боли/боли при проникновении основывается на симптомах и результатах гинекологического осмотра, который может обнаружить или исключить физические аномалии.

Обследование сосредоточено на проверке всей поверхности вульвы, (в том числе складок между малыми и большими половыми губами [например, на предмет трещин, характерных для хронического кандидоза]), а также клиторального капюшона, наружного отверстия уретры, девственной плевы, отверстий протоков крупных вестибулярных желез (выявление атрофии, признаков воспаления и патологических поражений кожи, требующих проведения биопсии).

Для локализации боли пациентки может быть использован влажный ватный тампон. Провоцируемая вестибулодиния проявляется болью, которая появляется при пальпации преддверия. Боль может возникать вдоль всего преддверия (ориентация на 1 - 11 часов) или иногда только кзади (ориентация от 4-8 часов). Нарушение функции тазового дна может наблюдаться даже тогда, когда поражена только задняя часть преддверия.

Затем проводят пальцевое обследование для выявления гипертонуса тазового дна, который можно выявить при пальпации мышц, поднимающих задний проход. Мочеиспускательный канал и мочевой пузырь также должны быть пропальпированы спереди для выявления аномальной болезненности. Осмотр в зеркалах может быть проведен для оценки состояния шейки матки, а пальпация матки и яичников при бимануальном исследовании может помочь определить причины более глубокой боли.

Обследование может иногда быть затруднено вследствие боли и/или ожидания боли. У многих женщин с синдромом леватора невозможно провести осмотр в зеркалах и бимануальную часть исследования. Врачу необходимо разъяснять женщине каждый шаг обследования, чтобы помочь ей расслабиться и получить как можно больше информации от обследования.

Диагностика генитально-тазовой боли/боли при проникновении основана на конкретных критериях DSM-5-TR. Критерии требуют сохранения или рецидива одного или нескольких из следующих признаков:

• Выраженная вульвовагинальная или тазовая боль во время полового акта или при попытке проникновения

• Выраженный страх или беспокойство по поводу вульвовагинальной или тазовой боли в ожидании, во время или из-за проникновения во влагалище

• Выраженное напряжение мышц тазового дна при попытке влагалищного проникновения

Симптомы должны присутствовать в течение ≥ 6 месяцев и вызывать у женщины выраженный дискомфорт. Кроме того, для подтверждения диагноза генитально-тазовой боли/боли при проникновении нужно, чтобы сексуальную дисфункцию нельзя было объяснить наличием другого заболевания, серьезным дистрессом в отношениях (например, насилием со стороны близких родственников), или другими серьёзными стрессовыми факторами или использованием психоактивных веществ или лекарств.

• Лечение причины, когда это возможно (например, местное применение эстрогенов при мочеполовом синдроме менопаузы)

• Желательно просвещение пациенток относительно причин хронической боли и ее влияния на сексуальность

• Физиотерапия тазового дна

• Прогрессивная десенсибилизация

• Психотерапия

Лечение генитально-тазовой боли/боли при проникновении часто включает следующее:

• Поощрение и обучение пар развить удовлетворение от секса без проникновения

• Обсуждение психологических проблем, усугубляющих хроническую боль и являющихся ее следствием

• По возможности, коррекцию первичного физического заболевания, способствующего боли (эндометриоза, склерозирующего лишая, дистрофии вульвы, вагинальных инфекций, врожденных аномалий, лучевого фиброза)

• Лечение сопутствующего гипертонуса тазовых мышц

• Лечение сопутствующих расстройств сексуального интереса/возбуждения

Местные эстрогены полезны при генитоуринарном синдром в менопаузе, атрофическом вагините и рецидивирующих разрывах задних четвероногих. Эстрогены местного применеия, интравагинальный прастерон (препарат дегидроэпиандростерон или ДГЭА) или оспемифен (селективный модулятор рецептора эстрогена [SERM]) могут быть эффективны у женщин с диспареунией вследствие дистрофии вульвы или генитоуринарного синдрома в менопаузе.

Данные по оптимальному лечению генитально-тазовой боли/боли при проникновении ограниченны, в настоящее время используется много подходов, в зависимости от конкретной картины.

Первичный подход всегда состоит в напоминании о необходимости соблюдения гигиены вульвы, включая ношение хлопкового белья в течение дня, подмывание мягким мылом и отказ от спринцеваний и безрецептурных вагинальных дезодорантов. Если во время полового акта используется лубрикант, он должен быть без запаха и на водной основе.

Женщинам с генитально-тазовой болью/болью при проникновении часто может принести пользу физиотерапия мышц тазового дна; она включает в себя тренировку мышц тазового дна, иногда с биологической обратной связью, для обучения расслаблению тазовых мышц. Другие методы лечения включают мобилизацию мягких тканей и миофасциальное расслабление, давление на триггерные зоны, электростимуляцию, повторную тренировку мочевого пузыря и кишечника, а также терапевтическую ультрасонографию.

Для женщин с генитально-тазовой болью/болью при проникновении, которые имеют плотные тазовые мышцы, способствующие болезненному половому акту, в продаже имеются рецептурные и безрецептурные устройства для саморасширения. Было установлено, что саморасширение в присутствии терапевта и партнера женщины в комбинации с психотерапией, позволяет женщинам с синдромом levator ani чаще вступать в половые отношения (1).

Синдром Levator ani (ранее - вагинизм) можно лечить с помощью постепенной десенсибилизации; женщине нужно постепенно научить себя касаться сначала области рядом с входом во влагалище, затем входа во влагалище, а затем ввести палец внутрь. Каждая стадия развития начинается только тогда, когда женщина чувствует себя комфортно на предыдущем этапе.

• Женщине следует ежедневно касаться себя как можно ближе к входу во влагалище, разводя половые губы пальцами. (Когда опасение и беспокойство от контакта с входом во влагалище уменьшатся, женщине будет легче пройти физикальное исследование).

• Женщина вводит палец через девственную плеву; толкание или давление во время введения увеличивают отверстие и облегчают вход.

• Женщина вводит вагинальные конусы, размер которых постепенно и постоянно увеличивается; оставление конуса внутри на 10–15 минут помогает перивагинальным привыкнуть к мягкому увеличению давления без рефлекторного сокращения.

• Затем женщина позволяет своему партнеру помочь ей вставить конус во время сексуального контакта, чтобы убедиться, что он может удобно войти, когда она сексуально возбуждена.

• Паре следует начать практиковать пенильную стимуляцию вульвы во время половой игры, чтобы женщина привыкла к ощущению пениса на вульве.

• Наконец, женщина вводит пенис партнера во влагалище частично или полностью. Она может чувствовать себя более уверенной, находясь в позиции сверху.

При провоцируемой вестибулодинии лечение первой линии включает физиотерапию тазового дна, поскольку часто присутствует гипертонус мышц тазового дна.

Может помочь применение гормонального крема для наружного применения, при использовании его в течение нескольких месяцев. Например, в одном исследовании у женщин, которые принимали эстроген-прогестиновые контрацептивы (потенциальная причина боли в области вульвы) и которые испытывали боль в преддверии вульвы (вестибулодиния), было эффективным лечение местной комбинированной терапией эстрадиолом и тестостероном (2). Топический эстроген полезен при мочеполовом синдроме менопаузы и для предотвращения хрупкости тканей, что может привести к рецидивирующим разрывам задней спайки половых губ.

Топический гель с лидокаином также можно наносить перед активностями, которые вызывают дискомфорт во время полового акта; этот гель следует использовать только в течение короткого времени.

Топические эстрогены, интравагинальный прастерон (препарат ДГЭА) или оспемифен (селективный модулятор рецепторов эстрогена [СМРЭ]) могут быть полезны для женщин с диспареунией из-за мочеполового синдрома менопаузы.

Лекарственные препараты, используемые для лечения нейропатической боли (например, габапентин, прегабалин) мгут быть полезны при провоцируемой вестибулодинии. Эти препараты могут уменьшить боль, когда они используются с другими методами лечения провоцируемой вестибулодинии.

Трициклические антидепрессанты, часто используемые для лечения хронических болевых расстройств, являются препаратами 2-ой линии лечения провоцируемой вестибулодинии. Амитриптилин и нортриптилин являются наиболее часто используемыми трициклическими антидепрессантами, их прием следует начинать с низких доз и проводить постепенную титрацию.

Различные местные препараты, содержащие комбинации габапентина и амитриптилина, также могут быть эффективными и при непосредственном нанесении на преддверье влагалища и имеют меньше системных побочных эффектов.

Инъекции ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна используются для лечения синдрома levator ani и спровоцированной вестибулодинии, но обычно используются только для краткосрочного лечения рефрактерных случаев.

Вестибулэктомия (удаление тканей преддверия влагалища) выполняется не часто, но может рассматриваться в каждом конкретном случае. Женщины с первичной спровоцированной вестибулодинией обычно являются лучшими кандидатами для этой хирургической процедуры.

Направление к сертифицированному секс-терапевту для психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии и основанной на осознанности когнитивной терапии) часто может помочь женщинам справиться со своим страхом и тревогой по поводу боли и проникновения.

• Генитально-тазовая боль/боль при проникновении характеризуется непроизвольным сокращением мышц тазового дна, болью, которая возникает во время попытки проникновения во влагалище и/или глубокого проникновения, беспокойством по поводу этого проникновения и трудностями при половом контакте.

• Тщательно осмотрите вульву и проведите гинекологический осмотр, для того чтобы локализовать боль и определить первопричинное заболевание.

• При возможности, следует лечить причину заболевания и использовать различные лекарственные препараты и/или психотерапию, чтобы помочь женщинам справиться со своими страхами и тревогами.

• Следует рекомендовать пациентке физиотерапию мышц тазового дна, поскольку она полезна почти всем женщинам, страдающим от генитально-тазовых болей.