Рак шейки матки является распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием и основной причиной смертности от рака в странах с низким и средним уровнем ресурсов (1, 2). Доступны эффективные методы скрининга и профилактики, было доказано, что они снижают частоту и смертность от рака шейки матки (3, 4).
Скрининг на рак шейки матки рекомендуется для всех женщин в Соединенных Штатах, с различиями между крупными медицинскими организациями относительно стартового возраста для начала скрининга, выбора тестов и частоты скрининга.
В 2020 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) инициировала глобальную стратегию по ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения, со следующими целями к 2030 году (см. ВОЗ: "Инициатива по ликвидации рака шейки матки"):
90% девочек полностью вакцинируются вакциной против ВПЧ к возрасту 15 лет
70% женщин проходят скрининг с помощью высокоэффективного теста к 35 годам и еще раз к 45 годам
90% женщин, у которых выявлено заболевание шейки матки (предраковый или инвазивный рак), получают лечение
Общие справочные материалы
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al: Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 71 (3):209–249, 2021. doi: 10.3322/caac.21660
2. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R: Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1(Suppl 1):28-44, 2021. doi:10.1002/ijgo.13865
3. Koliopoulos G, Nyaga VN, Santesso N, et al: Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population. Cochrane Database Syst Rev 8(8):CD008587, 2017. Опубликовано 2017 Авг 10. doi:10.1002/14651858.CD008587.pub2
4. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PP: Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev 5(5):CD009069, 2018. Опубликовано 9 мая 2018 г. doi:10.1002/14651858.CD009069.pub3
Скрининг на рак шейки матки
Стандартный скрининг рака шейки матки эффективно выявляет преинвазивные и ранние стадии заболевания и снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
Используются два типа скрининговых тестов на выявления аномалий шейки матки:
Тестирование на генотипы ВПЧ высокого риска
Пап-тест (цитологическое исследование шейки матки)
Если проведение Пап-теста и ВПЧ-тестов невозможно (например, в условиях ограниченных ресурсов), в качестве альтернативы можно применить визуальный осмотр шейки матки после обработки уксусной кислотой или раствором Люголя.
Рекомендации по скринингу шейки матки несколько различаются; к общим рекомендациям относится (см. таблицу Скрининг на рак шейки матки):
21–25 лет: стартовый возраст для начала скрининга
21–29 лет: варианты включают только Пап-тест каждые 3 года (предпочитается Специальной рабочей группой по профилактическим мероприятиям США [USPSTF, 1]); только тест на ВПЧ один раз в 5 лет (предпочитается Американским онкологическим обществом [ACS, 2]); или одновременное проведение Пап-теста и теста на ВПЧ каждые 5 лет
20–65 лет: варианты включают одновременное проведение Пап-теста и теста на ВПЧ каждые 5 лет (предпочитается USPSTF); только тест на ВПЧ каждые 5 лет (предпочитается ACS); или только Пап-тест каждые 3 года
> 65 лет: тестирование прекращают, если адекватная серия предыдущих тестов была нормальной в течение предыдущих 10 лет; тестирование должно быть продолжено, если у женщин не было адекватных нормальных результатов теста, или начато, если скрининг им ранее не проводили
Для пациенток, прошедших скрининг только с помощью Пап-теста, если результатом цитологического мазка у них является ASCUS (атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения), что является неубедительным признаком, тест на ВПЧ будет предпочтительным методом при последующей оценке; этот подход называется рефлекс-тестированием на ВПЧ. Если тест на ВПЧ отрицательный, скрининговые тесты следует повторить через 3 г. Если результат теста на ВПЧ положительный, должна быть проведена кольпоскопия.
Для женщин, перенесших тотальную гистерэктомию (удаленная шейка матки и сама матка) и не имевших в анамнезе рака шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени злокачественности, дальнейшее обследование не показано.
Скрининг на рак шейки матки
Возрастная группа | ACS 2020 Recommendations* | Рекомендации USPSTF 2018* |
|---|---|---|
Возраст 21-24 лет | Нет скрининга | Только цитологическое исследование мазков с шейки матки каждые 3 года |
Возраст 25-29 лет | Одно из следующего:
| Только цитологическое исследование мазков с шейки матки каждые 3 года |
Возраст 30‒65 лет | Одно из следующего:
| Одно из следующего:
|
Возраст >65 лет | Прекращение проведения скрининга, если предыдущий адекватно проведенный скрининг показал отрицательный результат‡ Для женщин без документально подтвержденного предыдущего скрининга, скрининговые исследования продолжаются до тех пор, пока не будут соблюдены критерии для их прекращения | Прекращение проведения скрининга, если предыдущий адекватно проведенный скрининг показал отрицательный результат† и отсутствии высокого риска развития рака шейки матки |
† При первичном скрининге следует использовать одобренный Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) тест для первичного определения ВПЧ. | ||
‡ Адекватный отрицательный предыдущий скрининг в настоящее время определяется как 2 последовательных отрицательных первичных ВПЧ-теста или 2 отрицательных Пап-ВПЧ-котестов или 3 отрицательных Пап-тестов (цитологические) в течение последних 10 лет, при этом самый последний тест проводился в течение последних 3-5 лет. | ||
АОО (ACS) = Американское онкологическое общество; FDA = Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (US Food and Drug Administration); ВПЧ = вирус папилломы человека; hrHPV = ВПЧ высокого риска; Пап - Папаниколау; USPSTF = Рабочая группа по профилактике заболеваний в США. | ||
Тест Папаниколау (цервикальная цитология) был разработан в 1928 году и стал крупным достижением в области скрининга рака шейки матки. Результаты цитологии шейки матки обозначают, используя стандартизированную терминологию системы Бетесда (см. таблицу Классификация результатов цитологии шейки матки по Бетесда).
Классификация цервикальной цитологии Бетесда*
Категория | Детали | Примечания |
|---|---|---|
Тип образца | Обычный (Папаниколау [Пап] тест), препарат на жидкой основе или другой | Отмечается тип теста. |
Качество образца | Удовлетворительное для исследования | Описываются любые качественные показатели (например, присутствие/отсутствие компонентов эндоцервикса или зоны трансформации, частично скрытая кровь, воспаление). |
Не подходит для оценки (отклонен и не обработан) | Причина указана. | |
Не подходит для оценки, но обработан и оценивается | Причина указана. | |
Общая категоризация (необязательно) | Отсутствие интраэпителиального поражения или рака Патологические изменения клеток эпителия Другие признаки: | Результаты исследования изложены или интерпретированы ниже. |
Интерпретация незлокачественных патологических изменений† | Возбудители | Возможные результаты включают:
|
Неопухолевые результаты (отчетность не является обязательной) | Возможные результаты включают:
| |
Интерпретация патологических изменений клеток эпителия | Сквамозные клетки | Возможные результаты включают:
|
Железисто-клеточная карцинома | Возможные результаты включают:
| |
Интерпретация прочих патологических изменений | Клетки эндометрия (у женщин > 45)* | Определяется наличие сквамозного интраэпителиального поражения. |
Другие виды рака | — | Тип определен. |
* Необходимо сообщить об использовании автоматизированного устройства для сканирования, а также о дополнительных тестах (например, на ВПЧ) и их результатах. | ||
† Если нет клеточных признаков неоплазии, должен быть указан отрицательный результат на предмет внутриэпителиального поражения или злокачественности здесь или в общей категоризации. | ||
‡ Клеточные изменения при ВПЧ-инфекции, называемые ранее: койлоцитоз, койлоцитозная атипия и кондиломатозная атипия — включены в категорию сквамозных интраэпителиальных опухолей с низким потенциалом злокачественности. | ||
ЦИН = цервикальная интраэпителиальная неоплазия; CIS = карцинома in situ; ВПЧ = вирус папилломы человека; ВМС = внутриматочная спираль; БДУ = без дополнительных уточнений. | ||
Adapted from the Bethesda System 2014, National Institutes of Health. | ||
Ссылки на скрининг
1. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686. doi:10.1001/jama.2018.10897
2. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al: Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 70(5):321-346, 2020. doi:10.3322/caac.21628
Профилактика рака шейки матки
(См. также Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) и Centers for Disease Control and Prevention: Human Papillomavirus (HPV) Vaccination Information for Clinicians.)
Несколько профилактических вакцин против ВПЧ доступны по всему миру (1):
Также доступна двухвалентная вакцина, которая защищает от подтипов 16 и 18 (которые вызывают большинство случаев рака шейки матки).
Четырехвалентная вакцина, которая защищает от подтипов 16 и 18, плюс 6 и 11
9-валентная вакцина, которая защищает от тех же подтипов, что и четырехвалентная, плюс подтипы 31, 33, 45, 52 и 58, которые вызывают примерно 15% случаев рака шейки матки.
Подтипы 6 и 11 вызывают > 90% видимых генитальных бородавок.
Вакцина направлена на предотвращение рака шейки матки, но не используется для лечения. Все три типа вакцин наиболее эффективны, если их вводить до начала сексуальной жизни и потенциального контакта с ВПЧ.
Вакцина против ВПЧ рекомендуется для всех людей, в идеале перед началом их сексуальной активности. Стандартная рекомендация заключается в том, чтобы начинать прививать с 11 до 12-летнего возраста, но вакцинация возможна с 9 лет.
Справочные материалы по профилактике
1. World Health Organization: Immunization, Vaccines and Biologicals: Human papillomavirus vaccines (HPV)
