Преждевременный разрыв плодных оболочек - это утечка амниотической жидкости до начала родовой деятельности. Диагноз ставится на основе клинических данных. Родоразрешение рекомендуется при сроке гестации ≥ 34 недель и обычно показано независимо от срока гестации в целях предотвращения инфицирования или ухудшения состояния плода.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (≥ 37 недель) или раньше (< 37 недель).
ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам.
ПРПО на любом сроке беременности увеличивает риск следующих осложнений:
Инфекции у женщины (внутриамниотическая инфекция [хориоамнионит]), новорожденного (сепсис), или у обоих
Стрептококки группы В и Escherichia coli являются распространенными причинами инфекции. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование.
ПРПО может увеличить риск внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных; внутрижелудочковое кровоизлияние может привести к нарушению нервно-психического развития (например, церебральному параличу).
Длительный ПРПО до достижения жизнеспособности плода (на сроке < 24 недель) увеличивает риск деформации конечностей (например, нарушения сведения согнутых ног младенца) и гипоплазии легких из-за утечки амниотической жидкости (так называемые последовательность, или синдром, Поттера).
Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности (латентный период) и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 часов от ПРПО; в сроки 32–34 недель латентный период составляет в среднем около 4 дней.
Симптомы и признаки ПРПО
Как правило, при отсутствии осложнений, единственным симптомом ПРПО является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод.
Лихорадка, обильные или дурно пахнущие влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить наличие инфекции околоплодных вод.
Диагностика ПРПО
Заполнение влагалища амниотической жидкостью или видимой сыровидной смазкой или меконием
Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги
Иногда амниоцентез под контролем УЗИ с красителем для подтверждения
Осмотр в стерильных зеркалах применяется для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, а также для получения материала для посева. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов.
Следует определить положение плода.
Если заподозрена субклиническая интраамниотическая инфекция, ее можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).
Здравый смысл и предостережения
|
Диагноз ПРПО предполагают, если имеется один из следующих признаков:
Истечение амниотической жидкости из цервикального канала.
Наблюдаются верникс или меконий.
Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги, свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый pH. Результаты окрашивания индикаторной бумаги могут оказаться ложноположительными, если в образец попадут кровь, сперма, щелочные антисептики, моча, или если женщина страдает бактериальным вагинозом. Диагноз можно заподозрить при УЗИ, если выявлены признаки олигогидрамниона.
Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.
Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют для регулярной оценки состояния плода.
Лечение ПРПО
Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте ≥ 34 недель
В прочих случаях – постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами
Рекомендации по лечению сахарного диабета во время беременности имеются в Американской коллегии акушеров и гинекологов American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Руководство по ведению преждевременного разрыва плодных оболочек, на основании рекомендаций Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG)
Ситуация | Лечение |
|---|---|
> 37 недель |
|
34 0/7–36 6/7 недель |
|
24 0 0/7–33 6/7 недель (недоношенные) |
|
< 23-24 недель (на раннем сроке беременности) |
Не рекомендуется до подтверждения жизнеспособности плода:
|
ACOG = Американская коллегия акушеров и гинекологов; СГВ = стрептококки группы B. | |
Тактика ведения при преждевременном разрыве плодных оболочек требует сопоставления риска инфицирования при выжидательной тактике с рисками, связанными с незрелостью плода при экстренном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже.
Индукция родов показана в сроке гестации ≥ 34 недель. Ведение пациенток в период от 34 недель до 36 недель должно быть индивидуальным и включать тщательное обсуждение между врачом и пациенткой совместно принятых решений.
Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.
Выжидательная тактика
При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. Артериальное давление, ЧСС и температуру следует измерять ≥3 раз в день.
Назначают антибиотики (ампициллин внутривенно в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина в течение 5 дней); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. Вместо эритромицина можно ввести разовую дозу азитромицина 1 г перорально.
Если оболочки разрываются между 23 и 34 неделями беременности, врач должен назначить женщине кортикостероиды, чтобы ускорить созревание легких плода. Дополнительный курс кортикостероидов могут назначить в следующих случаях:
Срок беременности составляет < 34 недель.
Женщины подвергаются риску развития родовой деятельности в течение 7 дней.
Последний курс был проведен более 7 дней назад.
Назначение кортикостероидов также следует рассмотреть на сроке от 34 0/7 недель до 36 6/7 недель беременности у женщин, которые имеют высокий риск родоразрешения в течение 7 дней и ранее не принимали кортикостероиды (1).
Кортикостероиды противопоказаны при наличии признаков хориоамнионита.
При гестационном сроке < 32 недель показано применение сульфата магния; внутриутробное воздействие этого препарата, как представляется, снижает риск тяжелой неврологической дисфункции (например, из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), в том числе детский церебральный паралич у новорожденных.
Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО; обоснованность их применения следует определять индивидуально в каждом отдельном случае.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Подтверждено в 2024 г.
Основные положения
Разрыв плодных оболочек можно заподозрить, если амниотическая жидкость заполняет влагалище, или если видны сыровидная смазка или меконий.
Менее специфичными показателями ПРПО будут арборизация или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги и маловодие.
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) предоставила рекомендации по ведению и контролю при ПРПО в определенных ситуациях.
Индукцию родов рассматривают при признаках неблагополучия плода, инфекции, при получении данных о зрелости легких плода, или если срок беременности составляет ≥ 34 недель.
При отсутствии признаков родовой деятельности, лечение включает постельный режим и применение антибиотиков.
При сроке беременности ≥ 24 недель и < 34 недель (в некоторых случаях < 37 недель) следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода.
Если женщины подвергаются риску преждевременных родов в течение 7 дней, следует рассмотреть возможность назначения кортикостероидов начиная с гестационного возраста 23 недели.
При гестационном сроке < 32 недель, применяют сульфат магния с целью снижения риска тяжелой неврологической дисфункции.
