Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии или непереносимости жирной пищи. Более серьезные осложнения включают холецистит, обструкцию билиарного протока (обусловленную камнями в желчных протоках [холедохолитиаз]), иногда с инфекционными осложнениями (холангит) и билиарный панкреатит. Диагноз обычно ставят при ультрасонографии. Если холелитиаз вызывает симптомы или осложнения, то необходима холецистэктомия.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Факторы риска образования камней включают женский пол, ожирение, старший возраст, принадлежность к энтической группе американских индейцев, западную диету, резкую потерю веса и семейный анамнез. В США камни в желчном пузыре присутствуют более чем у 15% людей в возрасте от 60 до 75 лет (1). Холелитиаз – наиболее часто встречающееся заболевания билиарного тракта.
Общие справочные материалы
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Патофизиология холелитиаз
Билиарный сладж часто предшествует формированию камней. Он состоит из кальция билирубината (полимер билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Сладж образуется в период стаза желчи в желчном пузыре, как, например, при беременности или при полном парентеральном питании. Клинически сладж чаще всего протекает бессимптомно и исчезает при устранении вызвавшей его причины. С другой стороны, сладж может трансформироваться в камни или мигрировать в билиарный тракт, приводя к обструкции протоков и вызывая желчную колику, холангит или панкреатит.
Различные типы желчных камней.
Холестериновые камни являются самыми распространенными, составляя > 85% из всех желчных камней в западном мире (1). Для образования холестериновых камней необходимы следующие условия:
Желчь должна быть перенасыщена холестерином. Как правило, нерастворимый в воде холестерин становится растворимым путем соединения с желчными солями и лецитином с образованием мицелл. Перенасыщение желчи холестерином наиболее часто происходит при избыточной секреции холестерина (так же как это происходит при ожирении или диабете), но может возникнуть в результате уменьшения секреции желчных солей (например, при муковисцидозе из-за мальабсорбции солей желчных кислот) или снижения секреции лецитина (например, при редкой генетической патологии, которая называется прогрессирующим внутрипеченочным семейным холестазом).
Избыточное количество холестерина осаждается в виде твердых микрокристаллов. Преципитация ускоряется муцином, гликопротеином или другими белками в желчи.
Микрокристаллы соединяются вместе и увеличиваются. В этом процессе участвует муцин, делая желчь более вязкой и способствуя задержке микрокристаллов в желчном пузыре, что нарушает его сократимость.
Черные пигментные камни – мелкие твердые желчные конкременты, которые состоят из кальция билирубината и солей неорганического кальция (например, карбоната кальция, фосфата кальция). Факторы, которые способствуют их формированию, включают болезнь печени связанную с алкоголем, хронический гемолиз и пожилой возраст.
Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат Ca или стеарат Са). Они образуются во время инфекции, воспаления и паразитарной инвазии (например, трематодами, что характерно для Азии).
Желчные камни растут примерно на 1–2 мм/год, от 5 до 20 лет уходит на то, чтобы камни стали достаточно большими и привели к появлению клинических проблем. Большинство камней формируются в желчном пузыре, однако коричневые пигментные камни могут формироваться в протоках. Желчные камни могут мигрировать в желчный проток после холецистэктомии или, в частности, в случае коричневых пигментных камней – появляться позади стриктур как результат стаза желчи и ее инфицирования.
Справочные материалы по патофизиологии
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Симптомы и признаки холелитиаза
Приблизительно в 80% случаев желчные камни бессимптомны. Остальные пациенты могут иметь разные симптомы: от характерного типа боли (желчная колика) до холецистита и жизнеугрожающего холангита. Желчная колика является наиболее распространенным симптомом.
Камни иногда попадают в пузырный проток, не вызывая никаких жалоб. Однако в большинстве случаев миграция желчных камней приводит к обструкции пузырного протока, которая, даже если носит преходящий характер, вызывает желчную колику. Правый верхний квадрант живота – типичное место для желчной колики, однако боль может локализоваться и в других его отделах. Неопределенная локализация боли характерна для пожилых и больных с сахарным диабетом. Боль может иррадиировать в спину или вниз по руке.
Приступы начинаются внезапно, боли становятся интенсивными в течение 15 минут - 1 часа, не утихают (не являются коликообразными) в течение до 12 часов (обычно < 6 часов), а затем постепенно исчезают в течение 30-90 минут, после чего остается тупая боль. Боль обычно выражена настолько сильно, что пациентов приходится направлять в отделение неотложной помощи для обезболивания. Часто боли сопутствуют тошнота и рвота, лихорадки и озноба не наблюдается в отсутствие холецистита. Часто встречается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, перитонеальные симптомы отсутствуют. Между приступами пациент чувствует себя здоровым.
Несмотря на то что печеночная колика часто возникает после приема жирной пищи, считать ее самостоятельным провоцирующим фактором нельзя. Неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как газы, вздутие живота, тошнота, ошибочно считались отличительными при болезни желчного пузыря. Такие симптомы являются общими и одинаково часто встречаются как при желчнокаменной болезни, так и при язвенной болезни и функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта.
Здравый смысл и предостережения
|
Существует небольшая корреляция между тяжестью и частотой желчных колик и патологическими изменениями в желчном пузыре. Желчная колика может возникнуть и в отсутствие холецистита. Если колика длится >12 часов, в частности, сопровождаясь рвотой или лихорадкой, вероятен острый холецистит или панкреатит.
Диагностика желчнокаменной болезни
Ультразвуковое исследование
Камни в желчном пузыре необходимо предполагать у пациентов с клиникой желчной колики. УЗИ брюшной полости является методом визуализации выбора для выявления камней в желчном пузыре, его чувствительность и специфичность составляют 95%. УЗИ также с высокой точностью определяет наличие сладжа. Альтернативой являются КТ и МРТ. Эндоскопическое УЗИ точно определяет наличие мелких камней (<3 мм) и может потребоваться в тех случаях, когда с применением других тестов диагноз поставить не удается.
© Springer Science+Business Media
Лабораторные показатели обычно неинформативны. Как правило, результаты нормальны в отсутствие осложнений.
Бессимптомные камни желчного пузыря и сладж часто выявляются случайно при визуальных исследованиях, которые выполняются по другим причинам, как правило УЗИ. От 10 до 15% желчных камней кальцинированы и видны при обычном рентгеновском обследовании.
Лечение желчнокаменной болезни
При симптоматических камнях: лапароскопическая холецистэктомия или иногда растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой
При бессимптомных камнях: выжидательная тактика
Большинство бессимптомных пациентов решают, что дискомфорт, стоимость и риск плановой операции не стоят удаления какого-либо органа, который может быть никогда не приведет к клинически выраженной болезни. Тем не менее, если возникают симптомы, удаление желчного пузыря (холецистэктомия) показано, потому что боль, скорее всего, повторится и могут возникнуть серьезные осложнения.
Хирургическое лечение
Операции могут проводиться открыто или с применением лапароскопической техники.
Открытая холецистэктомия включает в себя большой разрез брюшной полости и прямое исследование, является безопасным и эффективным методом. Общий уровень смертности составляет около 0,1% при плановом проведении в период отсутствия осложнений.
Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора. Используется видеоэндоскопическая техника, менее инвазивная процедура, с доступом через небольшие разрезы брюшной стенки. Преимущества в более коротком восстановительном периоде, уменьшении чувства дискомфорта после операции, улучшении косметического эффекта, показатели смертности и послеоперационных осложнений не увеличиваются. В 4–8% (1) случаев лапароскопическая холецистэктомия трансформируется в открытую процедуру, как правило, из-за анатомических особенностей или развивающихся осложнений. Пожилой возраст обычно увеличивает риск какой-либо хирургической операции.
Желчные колики, как правило, после холецистэктомии не рецидивируют, диспептические жалобы могут оставаться. После выполнения холецистэктомии каких-либо диетических ограничений на пациентов не налагают. У некоторых больных развивается диарея из-за мальабсорбции солей желчных кислот в подвздошной кишке. У бессимптомных пациентов выполнение профилактической холецистэктомии оправдано только в случае крупных камней в желчном пузыре (> 3 см) или кальцифицированного желчного пузырья (фарфоровый); такие состояния увеличивают риск развития карциномы желчного пузыря.
Растворение камней
Для пациентов, отказывающихся от хирургического лечения или с высоким хирургическим риском (например, из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста), существует методика растворения камней в желчном пузыре путем перорального назначения желчных кислот на многие месяцы. Оптимальные кандидаты – пациенты с небольшими, рентген-негативными камнями (вероятно, холестериновыми) при функционирующем желчном пузыре (нормальное наполнение желчного пузыря при холесцинтиграфии или отсутствием камней в шейке желчного пузыря)
Урсодезоксихолевая кислота при пероральном приеме растворяет 80% мелких камней < 0,5 см в диаметре в течение 6 месяцев (2). Для более крупных камней (большинство) вероятность успеха гораздо ниже, даже с более высокими дозами урсодезоксихолевой кислоты. Кроме того, после успешного растворения камней их повторное появление отмечается у 50% пациентов в течение 5 лет. Большинство пациентов, таким образом, предпочитают лапароскопическую холецистэктомию. Однако пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты может помочь предотвратить образование камней у пациентов с морбидным ожирением, которые быстро теряют вес после бариатрической операции или при соблюдении очень низкокалорийной диеты.
Фрагментация камней (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) способствует их растворению и клиренсу но выполняется редко.
Справочные материалы по лечению
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Прогноз желчнокаменной болезни
У пациентов с бессимптомными камнями заболевание меняет характер течения с появлением клинических симптомов приблизительно в 2% случаев в год (1). Самый частый симптом – желчная колика, которая, раз появившись, склонна к рецидивам. Рецидивы возникают в 20–40% случаев в год, примерно в 1–2% случаев в год развиваются осложнения, такие как холецистит, холедохолитиаз, холангит и желчнокаменный панкреатит (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Основные положения
Желчные камни встречаются часто, но в 80% случаев они протекают бессимптомно.
Чувствительность и специфичность УЗИ брюшной полости при выявлении камней в желчном пузыре составляют 95%.
После первого проявления симптомов (как правило, желчной колики), боль рецидивирует у 20-40% пациентов в год.
Большинство пациентов, которые имеют симптоматические камни в желчном пузыре, следует лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии.
