Фульминантный гепатит является редким синдромом с быстрым (обычно в течение дней или недель) массивным некрозом паренхимы печени и уменьшением ее размеров (острая желтая атрофия); он обычно наблюдается при заражении некоторыми вирусами гепатита, при алкогольном гепатите или лекарственном поражении печени (ЛПП).
(См. также Оценка пациента с болезнью печени (Evaluation of the Patient With a Liver Disorder) и Обзор острого вирусного гепатита (Overview of Acute Viral Hepatitis)).
Вирус гепатита B иногда приводит к возникновению фульминантного гепатита, который в 50% случаев встречается в виде инфекции, ассоциированной с вирусом гепатита D. Фульминантный гепатит с вирусом гепатита А встречается редко, более вероятно, его развитие у людей с уже существующими заболеваниями печени. Иногда вирус гепатита Е вызывает фульминантный гепатит, особенно у беременных, что может потенциально привести к гибели плода, печеночной недостаточности и смерти. Роль вируса гепатита C остается не до коньца выясненной.
Алкогольный гепатит может вызвать фульминантную печеночную недостаточность, но большинство пациентов имеют в анамнезе длительное злоупотребление алкоголем и поэтому, вероятно, у них имеется основное хроническое заболевание печени.
Лекарства (особенно ацетаминофен) являются наиболее распространенной причиной возникновения фульминантного гепатита в США.
Симптомы и признаки фульминантного гепатита
Симптомы фульминантного гепатита развиваются и становятся тяжелыми очень быстро. Состояние пациентов быстро ухудшается из-за развития портосистемной энцефалопатии, которая приводит развитию комы и отека мозга в период от нескольких дней до нескольких недель. Коагулопатия обычно развивается в результате печеночной недостаточности или диссеминированного внутрисосудистого свертывания и может привести к функциональной почечной недостаточности (гепаторенальному синдрому).
Увеличение протромбинового времени (ПВ) или международного нормализованного отношения (МНО), портосистемная энцефалопатия и особенно почечная недостаточность считаются неблагоприятными признаками.
Диагностика фульминантного гепатита
Клиническая оценка
Печеночные тесты
Измерение ПВ/МНО
Фульминантный гепатит следует подозревать в том случае, если
У пациентов проявляется острая стадия заболевания с впервые развившейся желтухой, быстрыми изменениями психического состояния или необъяснимым кровотечением.
Состояние пациентов с известным заболеванием печени быстро ухудшается.
Лабораторные тесты для подтверждения диагноза фульминантного гепатита включают печеночные пробы (например, уровень аминотрансфераз, щелочной фосфотазы) и другие тесты для оценки функции печени (протромбиновое время/международное нормализованное отношение [ПВ/МНО], билирубин, альбумин).
Для того, чтобы определить, является ли вирус причиной острого гепатита, проводят лабораторные исследования на вирус гепатита А, В, С, а также некоторые другие вирусы (напр., цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса).
Должен быть изучен полный анамнез приема лекарственных средств, включая безрецептурные препараты и травяные добавки. Уровень ацетаминофена в сыворотке крови следует измерять у всех пациентов, если есть подозрение на токсический эффект ацетаминофена.
Лечение фульминантного гепатита
Пероральные аналоги нуклеозидов и нуклеотидов;
Иногда N-ацетилцистеин
Трансплантация печени
Тщательный медицинский уход, обычно в палате интенсивной терапии и реанимации, и интенсивное лечение осложнений улучшают исход болезни у пациентов с фульминантным гепатитом.
Если фульминантный гепатит развился при гепатите В, лечение пероральными аналогами нуклеозидов или нуклеотидов может повысить шансы на выживание.
N-ацетилцистеин является антидотом при отравлении парацетамолом. Данный препарат наиболее эффективен в первые 8 часов после приема ацетоминофена, однако может помочь и при хроническом отравлении ацетоминофеном.
Тем не менее наилучшие показатели выживаемости дает срочная трансплантация печени. Выживаемость без трансплантации печени у взрослых встречается редко, у детей показатели лучше.
Пациенты, которые выживают, обычно полностью выздоравливают.
