Энтеральное питание показано больным с функционирующим желудочно-кишечным трактом, но которые не могут потреблять достаточное количество нутриентов, потому что они либо не в состоянии, либо не желают принимать пищу через рот. (См. также Обзор нутритивной поддержки).
По сравнению с парентеральным питанием у энтрального питания обладает следующими преимуществами:
Лучшее сохранение структуры и функционирования желудочно-кишечного тракта
Более низкая цена
Наличие меньшего числа осложнений, особенно инфекционных
Конкретные показания для энтерального питания включают:
Длительную анорексию
Кома или нарушение сознания
Печеночная недостаточность
Неспособность к пероральному приему пищи из-за травмы головы или шеи
Критические состояния (например, ожоги), вызывающие метаболический стресс
Кроме этого, показаниями могут быть: подготовка кишечника к хирургической операции у тяжелобольных или у больных пониженного питания, закрытие кожно-брюшных свищей и адаптация тонкой кишки после ее обширной резекции или заболевания, способные вызвать мальабсорбцию (например, болезнь Крона).
Методика
Если кормление зондом необходимо проводить менее или от 4–6 недель, то обычно используется мягкий назогастральный или назоентеральный (например, назодуоденальный) зонд небольшого диаметра из силикона или полиуретана. Если введению зонда препятствует травма или деформация носовой полости, то применяют орогастральный или ороентеральный зонд.
Питание через зонд дольше 4–6 недель обычно требует введения зонда с помощью гастростомии или еюностомии эндоскопическим, хирургическим или радиологическим способом. Выбор зависит от квалификации врача и предпочтения больного.
Еюностомные зонды предназначены для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомия, высокая кишечная непроходимость). Вопреки расхожему мнению, эти зонды представляют не меньшую угрозу трахеобронхиальной аспирации, чем зонды для гастростомии. Зонды для еюностомии легко сдвигаются с места и обычно используются только в стационаре.
Здравый смысл и предостережения
|
Если эндоскопическое и радиологическое размещение зонда недоступно, технически невозможно, или опасно (например, из-за необычного взаиморасположения петель кишечника) то питательные зонды вводят хирургическим путем. Можно применять метод открытого доступа или технику лапароскопии.
Питательные смеси
Обычно используемые жидкие смеси для энтерального зондового питания включают питательные модули и полимерные или иные специализированные смеси.
Питательные модули – доступные в аптечной сети изделия, которые содержат только единственный нутриент: белки, жиры или углеводы. Кормление модулями может проводиться индивидуально для лечения определенного дефицита веществ, или в сочетании с другими смесями, чтобы полностью удовлетворить потребность в пище.
Полимерные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) доступны в аптечной сети, и могут обеспечивать полную, сбалансированную диету. Они могут использоваться для кормления через рот или для питания через зонд и они обычно предпочтительнее питательных модулей. Для больных в стационаре самыми распространенными полимерными смесями являются безлактозные смеси. Однако, смеси на основе молока вкуснее, чем смеси без содержания лактозы. Пациенты с лактазной недостаточностью могут переносить смеси на основе молока при медленном постоянном введении.
Специализированные формулы включают гидролизованный белок или иногда аминокислотные формулы, которые используются для пациентов, которые испытывают трудности с перевариванием сложных белков. Однако эти формулы являются дорогостоящими и обычно в них нет необходимости. Большинство пациентов с нарушением поджелудочной железы и пациенты с нарушением всасывания, если применяется энзимотерапия, могут переварить сложные белки. Другие специализированные составы (например, высококалорийные и содержащие большое количество белка для пациентов, с потерей жидкости, формулы с высоким содержанием пищевых волокон для пациентов с запорами) могут быть полезны.
Введение
Больные должны сидеть вертикально, отклонившись под углом от 30 до 45° во время энтерального кормления и в течение 1–2 часов после него, чтобы минимизировать риск внутри больничной пневмонии и использовать силу тяжести для продвижения еды.
Зондовое питание осуществляется болюсом несколько раз день или непрерывным вливанием. Болюсное кормление более физиологично и предпочтительнее для больных с диабетом. Непрерывное кормление назначается, если болюсное питание вызывают тошноту.
При болюсном питании ежедневный объем пищи разделяют на 4–6 отдельных частей, которые вводятся через зонд шприцем или инфузионно капельно под действием силы тяжести из подвешенного контейнера. После кормления зонд промывается водой, чтобы предотвратить засорение.
Парентеральное питание с помощью назогастрального, назодуоденального зондов или гастростомы часто первоначально вызывает диарею, из-за чего кормление обычно начинают с небольшого количества растворенных питательных веществ и увеличивают количество по мере привыкания. Большинство смесей содержит 0,5, 1, или 2 ккал/мл. Смеси с большей калорийной концентрацией (меньший объем воды на калорию) могут вызвать гастростаз, и поэтому лучше использовать разведенные смеси с таким же содержанием калорий. В начале курса кормления готовую смесь с калорийностью 1 ккал/мл можно вводить в неразбавленном виде со скоростью 50 мл/час или, а если больные некоторое время оставались без пищи то со скоростью 25 мл/час. Обычно эти растворы не восполняют необходимого количества воды, особенно при наличии рвоты, диареи, потливости или лихорадки, которые увеличивают потерю жидкости организмом. Дополнительно вода восполняется болюсно через питательный зонд или внутривенно. Спустя несколько дней скорость введения или концентрация смеси могут быть увеличены, чтобы соответствовать потребностям в калориях или воде.
Энтеральное питание с применением еюностомии требует большего разведения смеси и уменьшение объема введения. Кормление обычно начинается при концентрации ≤ 0,5 ккал/мл и скорости введения 25 мл/час. После нескольких дней концентрация и объем могут быть увеличены, чтобы в конечном счете соответствовать потребностям в калориях и воде. Обычно максимальная допустимая концентрация, составляет 0,8 ккал/мл при 125 мл/час, обеспечивая 2 400 ккал/день.
Осложнения
Осложнения энтерального зондового питания являются распространенными и могут быть серьезными (см. таблицу Осложнения энтерального питания).
Осложнения при энтеральном питании
Проблемы | Эффекты | Примечания |
|---|---|---|
Связанные с зондом | ||
Наличие зонда | Повреждение носа, глотки или пищевода Синусит | Зонд, особенно если он большой, раздражает ткани, с формированием эрозий. Может быть закупорка носовых пазух. |
Закупорка зонда | Неполноценное кормление | Большие порции пищи или таблетки могут закупорить зонд, особенно небольшого диаметра. Иногда закупорку можно растворить влив раствор ферментов поджелудочной железы или иного препарата. |
Смещение назогастрального зонда интракраниально | Травма головного мозга, инфекция | Зонд может сместиться интракраниально, если решётчатая кость повреждена в результате тяжелой лицевой травмы. |
Смещение назогастрального или налицие орогастрального зонда в трахеобронхиальном дереве | Пневмония | Восприимчивые больные немедленно начинают кашлять и давиться. У больных со сниженной чувствительностью симптомы могут отсутствовать. Если смещение не распознано, то пища поступает в легкие, вызывая пневмонию. |
Перемещение зонда при гастростомии или еюностомии | Перитонит | При плохой фиксации кишки к брюшной стенке зонд может попасть в брюшную полость. Если зонд изначально устанавливался с использованием инвазивной техники, его замена будет труднее и с большей вероятностью может вызвать осложнения. |
Связанные со смесью | ||
Непероносимость одного из основных нутриентов смеси | Диарея, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, * диспептические явления, тошнота, рвота, мезентериальный тромбоз | Непереносимость присутствует у около 20% больных и у 50% больных в критическом состоянии и чаще встречается при болюсном питании. |
Осмотическая диарея | Частый жидкий стул | Сорбитол, часто содержащийся в лекарственных растворах, вводимых через зонд, может усиливать диарею. |
Нарушение баланса нутриентов | Нарушение водно-солевого баланса, гипергликемия, объемная перегрузка, гиперосмолярность | Необходимо часто (в течение 1-й недели –ежедневно) измерять массу тела и уровни содержания электролитов, глюкозы, магния и фосфатов в крови. |
Другое | ||
Рефлюкс при кормлении через зонд или трудности с орофарингальной секрецией | Аспирация | Аспирация может произойти даже если зонд расположен правильно, а изголовье кровати приподнято, если у больного одна из этих проблем. |
* Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте может иметь иные причины, включая уменьшение эластичности желудка из-за уменьшения объема вызванного продолжительным отсутствием пищи, растяжения органов желудочно-кишечного тракта объемом пищи и замедленного опорожнения желудка из-за дисфункции привратника. | ||
Основные положения
Энтеральное питание показано больным с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта, но неспособными потреблять достаточное количество нутриентов перорально, потому что они либо не в состоянии, либо не желают принимать пищу через рот.
Если предполагается питание через зонд более 4–6 недель, рассматривается целесообразность установки зонда путем гастростомии или еюностомии эндоскопическим, хирургическим или рентгенологическим методами.
Полимерная смесь является наиболее распространенной и, как правило, самой простой в использовании.
Больной должен сидеть под углом от 30 до 45° во время энтерального кормления и в течение 1–2 часов после него, чтобы минимизировать риск нозокомиальной аспирационной пневмонии и использовать силу тяжести для продвижения еды.
Периодически проверяйте пациентов на предмет развития осложнений в результате кормления через зонд (например, связанных с зондом, со смесью или с аспирацией).
