Общие сведения о принятии врачебных решений

Перед проведением сложных, дорогостоящих и/или потенциально опасных обследований врачи обычно проводят подробный разговор с пациентом о целях планируемой диагностики и лечения. Обычно диагностический и лечебный план направлен на выявление и излечение болезни. Тем не менее, установление диагноза не всегда может быть целесообразным. Далее приведены всего два примера, когда так может получиться:

• Пациент не хочет получать лечение определенного заболевания.

• Не имеется подходящего лечения для определенного заболевания.

Например, если человек с очень слабым здоровьем не хотел бы получать химиотерапию или хирургическое вмешательство при выявлении рака, может быть нецелесообразным подвергать его риску осложнения инвазивного диагностического теста для диагностики рака, например, биопсии.

Иногда люди не хотят обследоваться, потому что боятся лечения. Распространенным примером являются онкологические заболевания, которые часто требуют неприятного и иногда опасного лечения. Врачи могут напоминать пациентам о том, что они могут чувствовать себя иначе, если будут знать о своем заболевании, и что проведение обследования не обязывает их проходить лечение.

Аналогично, пациент может отказаться выполнять обследования при болезнях, для которых не существует лечения. В качестве примера можно привести болезнь Гентингтона — наследственное прогрессирующее смертельное неврологическое заболевание. Некоторые люди с болезнью Гентингтона в семейном анамнезе предпочитают не знать, есть ли у них ген, вызывающий данное заболевание. Другие люди хотели бы пройти проверку, чтобы получить информацию, помогающую в принятии решений по планированию жизни для себя или членов семьи, которые также могут извлечь пользу из генетического анализа или других видов исследований.

Медицинские работники должны оценивать потенциальный эффект всех рекомендаций, касающихся диагностики и лечения пациентов. Они должны помочь человеку взвесить последствия недооценки серьезности заболевания, даже в том случае, если диагноз маловероятен. То же самое касается и принятия решений в отношении лечения. Как правило, людям с легкими заболеваниями врачи не рекомендуют методы лечения, способные вызвать серьезные побочные эффекты. Однако если заболевание тяжелое, но излечимое, то врач может объяснить, что риски, связанные с таким заболеванием, могут превышать возможные побочные эффекты лечения.

Проблемы могут возникнуть в том случае, если у врачей и пациентов различаются представления о риске — особенно это касается лечения. Человек, который слышал о возможном серьезном побочном эффекте лекарственного препарата, может иметь серьезные сомнения относительно уместности применения этого препарата вне зависимости от того, как часто такой побочный эффект возникает. Врачи же в ситуациях, когда вероятность возникновения подобных побочных эффектов невелика, могут не сильно беспокоиться. С другой стороны, врачи могут не понимать, что побочные эффекты, которые для других людей кажутся довольно незначительными, являются серьезной проблемой для данного конкретного человека. К примеру, человек, работа которого связана с вождением, может больше сомневаться по поводу приема лекарственного препарата, способного вызывать сонливость, или который может быть запрещен нормативными требованиями.

Решение, позволяющее соблюсти баланс между рисками, связанными с заболеванием, и рисками, связанными с лечением, не всегда является очевидным. Врач может оценивать риски, да и преимущества лечения, иначе, чем это делает пациент, которому предстоит такое лечение. Пациенты должны обсуждать вызывающие у них сомнения моменты со своими врачами. Понимание рисков также помогает людям адекватно оценивать все имеющиеся варианты. Врач может перечислить несколько различных подходов и попросить пациента помочь ему выбрать один из них. Оценка рисков, связанных с каждым из вариантов, а также соотнесение этих рисков с собственными ценностями помогает пациенту принять максимально информированное решение о медицинской помощи.

Человек должен подробно рассказать врачам о своем решении, особенно в том случае, если его состояние (например, смертельная болезнь) может помешать ему изложить свои пожелания впоследствии (см. Предварительные медицинские указания). Знание пожеланий и проблем близких родственников и друзей также помогает медицинским работникам предоставлять наилучший уход.

Для симптомов и заболеваний, в отношении которых были проведены многочисленные исследования, обычно разрабатывается стандарт медицинского обслуживания. Стандартом медицинского обслуживания (так называемые руководства) считаются обследования и/или лечение с доказанной, по общему мнению врачей, эффективностью, которые на этом основании должны, как правило, рекомендоваться пациентам. Руководства являются полезным инструментом для врачей, однако при оказании помощи каждому отдельному человеку врачи руководствуются собственным суждением.

Однако стандарты медицинского обслуживания для некоторых заболеваний, особенно сложных и трудно поддающихся диагностике и лечению, не разработаны. Стандарт медицинского обслуживания может отсутствовать из-за противоречивости результатов проведенных исследований или получения аналогичных результатов для различных видов лечения. Кроме того, не существует стандартного лечения очень редких заболеваний, поскольку крупные клинические исследования не проводились. Если стандарт медицинского обслуживания отсутствует, «правильных» подходов или методов лечения не существует. Один врач может предложить одно лечение, другой врач — совсем другое. Что-то из них может сработать, а может случиться так, что оба окажутся неэффективными.

Стандарт медицинского обслуживания изменяется по мере проведения новых исследований. Например, раньше врачи назначали всем пациентам с инфарктом миокарда лекарственный препарат под названием лидокаин. Лидокаин включали в стандарт лечения, поскольку в ходе исследований было показано, что он способствовал предотвращению потенциально смертельного нарушения сердечного ритма, называемого фибрилляцией желудочков. Однако более поздние исследования показали, что хотя лидокаин и помогал предотвратить появление желудочковых экстрасистол, считающихся предвестниками фибрилляции желудочков, получавшие лидокаин пациенты с инфарктом миокарда в действительности умирали чаще. После этого рутинное назначение лидокаина было исключено из стандарта медицинского обслуживания.

При отсутствии стандарта медицинского обслуживания, особенно в случае редких или серьезных заболеваний или заболеваний, которые не отвечают на лечение, пациенты также могут быть направлены на консультацию к другому врачу, возможно к специалисту, обладающему дополнительным опытом или опытом в другой сфере (за получением заключения другого специалиста).

Большинство врачей полагается на знания и опыт, приобретенные ими во время обучения, при взаимодействии с коллегами, а также в процессе диагностики и лечения людей со схожими проблемами. Кроме того, врачи читают книги и журналы по медицине, консультируются с коллегами, посещают собрания медицинских обществ и обращаются к другим ресурсам, таким как авторитетные медицинские веб-сайты, чтобы получить дополнительную информацию о конкретных проблемах, а также ознакомиться с новыми данными, полученными благодаря медицинским исследованиям. Также они просматривают рекомендации (практические руководства), опубликованные группами экспертов.

Когда публикуются новые результаты исследований, врачи анализируют их и решают, как можно наилучшим образом применить эти результаты на практике. Различные типы исследований позволяют получить различные типы информации. При этом следует учитывать, что исследования служат источником информации только о среднем соотношении риска и пользы, а средний эффект не всегда может дать врачу представление о том, как ответит на лечение конкретный пациент.

Клинические исследования считаются самым точным типом исследований. При проведении контролируемого исследования людей, которые в нем участвуют, случайным образом распределяют в две или более группы. Одна группа людей проходит определенное лечение или тест. При этом другая группа (ее называют контрольной) проходит другое лечение или тест, либо не проходит ни того, ни другого. Случайное распределение гарантирует максимальную схожесть различных групп. Это позволяет считать, что все различия в результатах связаны с исследуемым лечением или тестом, а не с какими-либо другими (возможно, не выявленными) различиями между группами. Исследователи пытаются разработать дизайн исследований таким образом, чтобы участники исследований и сами исследователи не знали о том, какая группа получает какое лечение — процесс, называемый двойной маскировкой. Это снижает вероятность того, что чьи бы то ни было ожидания окажут влияние на результаты.

Хотя многие люди, не являющиеся медицинскими работниками, при получении информации полагаются исключительно на своих семейных врачей, часто бывает целесообразно до принятия решения поискать дополнительную информацию о рекомендуемом обследовании или лечении (см. Сбор информации о заболевании). Информацию можно получить из следующих источников:

• справочники, брошюры и другие материалы, предоставленные врачом;

• публикации, например, книги, информационные бюллетени и журналы, предназначенные для рядовых потребителей медицинской информации;

• надежные онлайн-ресурсы о здоровье.

При знакомстве с подобными ресурсами у человека могут возникнуть дополнительные вопросы, которые ему следует обсудить со своими семейными врачами (см. Оптимальное использование услуг здравоохранения во время визита к врачу). Врачи могут помочь прояснить то, какая информация является фактом, а какая — мнением, и интерпретировать ее в контексте общей ситуации конкретного человека.

Качество имеющейся в Интернете медицинской информации может значительно различаться. Форумы, на которых люди описывают свои заболевания и предположения, могут иногда содержать неточную или даже вредную информацию. Другие онлайн-ресурсы могут описывать теории заговоров или выманивать деньги под обещания чудодейственных лекарств, которые на самом деле не приносят никакой пользы. Для ознакомления с заболеваниями или симптомами пациентам следует искать информацию на авторитетных веб-сайтах, например, крупнейших медицинских обществ (таких как Американское онкологическое общество или Американская кардиологическая ассоциация) или медицинских учреждений. Можно особо порекомендовать следующие авторитетные источники:

• Ассоциация медицинских библиотек (The Medical Library Association, MLA) содержит рекомендации по оценке достоверности информации о здоровье в Интернете, включая список веб-сайтов, которые MLA считает особенно полезными.

• Калифорнийский университет в Сан-Франциско опубликовал бесплатное руководство для помощи пациентам в оценке точности медицинской онлайн информации, с которой они сталкиваются, — и в идентификации предупреждающих сигналов, указывающих на потенциально ненадежные источники информации.

Врач также может помочь человеку определить точность найденной в сети информации.