Недоношенные новорожденные

Если младенец рождается прежде, чем головной мозг будет полностью развит, возникает ряд проблем. К этим проблемам относятся:

• неустойчивое дыхание: часть головного мозга, которая контролирует регулярное дыхание, может быть настолько незрелой, что недоношенные новорожденные дышат неустойчиво, с короткими паузами в дыхании или циклами, во время которых дыхание останавливается полностью на 20 секунд или больше (апноэ недоношенных).

• Нарушение координации сосания и дыхания: части головного мозга, которые контролируют рефлексы с участием рта и горла, незрелые, поэтому недоношенные новорожденные не могут нормально сосать и глотать, что приводит к сложности координации сосания с дыханием.

• Кровотечение (кровоизлияние) в головной мозг: глубоко недоношенные новорожденные подвержены повышенному риску кровоизлияния в головной мозг.

• Задержки в развитии моторных, интеллектуальных, социальных и эмоциональных навыков

Недоразвитый пищеварительный тракт и печень могут вызвать ряд проблем, в том числе следующие:

• частые случаи отрыгивания: изначально у недоношенных новорожденных могут возникнуть трудности с сосанием. У них не только не развит рефлекс сосания и глотания, но и отмечается медленное опорожнение желудка в связи с его небольшим размером, что может привести к частым случаям отрыгивания (рефлюкс).

• Частые эпизоды непереносимости кормлений: кишечник недоношенных новорожденных двигается очень медленно, поэтому у недоношенных новорожденных часто отмечаются трудности с опорожнением кишечника. В связи с медленными движениями желудочно-кишечного тракта, недоношенные младенцы плохо переваривают грудное молоко или детское питание, которое им дают.

• Поражение кишечника: у глубоко недоношенных новорожденных может развиться серьезное заболевание, при котором часть кишечника серьезно повреждается, что может привести к развитию инфекции (некротизирующий энтероколит).

• Гипербилирубинемия: недоношенные новорожденные предрасположены к развитию гипербилирубинемии. При гипербилирубинемии печень новорожденных медленно выводит билирубин (желтый пигмент желчи, возникающий в результате нормального разрушения эритроцитов) из крови. Поэтому желтый пигмент накапливается, кожа и белки глаз приобретают желтоватый цвет (желтуха). Кожные покровы недоношенных новорожденных, как правило, приобретают желтоватый цвет в первые несколько дней после рождения. Обычно желтуха протекает легко и проходит, когда новорожденный начинает питаться в большем объеме, и у него чаще происходит дефекация (билирубин выводится с калом, придавая ему вначале желтый цвет). Изредка накапливается очень высокий уровень билирубина и у новорожденного может развиться билирубиновая энцефалопатия. Билирубиновая энцефалопатия — это форма поражения головного мозга, вызванная отложением билирубина в головном мозге.

Глубоко недоношенные младенцы имеют низкие уровни антител, которые представляют собой белки крови, обеспечивающие защиту от инфекции. Антитела матери на поздних сроках беременности проходят через плаценту и помогают защитить новорожденного от инфекции при родах.

У недоношенных новорожденных меньше защитных антител матери, и, поэтому, у них выше риск развития инфекций, особенно инфекции в крови (сепсис новорожденных) или тканей вокруг головного мозга (менингит). Использование после рождения инвазивных устройств для лечения, например, катетеров в кровеносных сосудах и дыхательных трубок (эндотрахеальных трубок), еще больше увеличивает риск развития серьезных бактериальных инфекций.

До родоразрешения продукты жизнедеятельности плода выводятся плацентой, а затем почками матери. После родов почки новорожденного должны взять эти функции на себя. У глубоко недоношенных новорожденных функция почек снижена, но постепенно улучшается по мере развития почек. У новорожденных с недоразвитыми почками может быть нарушена регуляция количества соли и других электролитов, а также воды в организме.

Проблемы с почками могут приводить к замедлению процессов роста и накоплению кислот в крови (метаболический ацидоз).

Легким недоношенных новорожденных может не хватить времени для полного развития до рождения. Небольшие воздухоносные мешочки (альвеолы), которые захватывают кислород из воздуха и удаляют углекислый газ из крови, не сформированы примерно до начала последней трети беременности (третий триместр). Вдобавок к этому структурному развитию, ткани легких должны произвести жировое вещество, которое называется сурфактантом. Сурфактант покрывает легочные альвеолы изнутри и позволяет им оставаться открытыми в течение дыхательного цикла, облегчая дыхание. Без сурфактанта воздухоносные мешочки имеют склонность спадаться в конце каждого выдоха, что чрезвычайно затрудняет дыхание. Обычно легкие не вырабатывают сурфактант примерно до 32-й недели беременности, и приблизительно до 34–36 недели вырабатывается недостаточное его количество.

Эти факторы означают, что преждевременно рожденные дети подвержены риску возникновения проблем с дыханием, включая респираторный дистресс-синдром (РДС). Новорожденные, у которых отмечаются проблемы с дыханием, могут нуждаться в облегчении дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (аппарат, помогающий воздуху попадать в легкие и выходить из них). Чем раньше рождается новорожденный, тем меньше у него сурфактанта, и тем больше вероятность того, что разовьется респираторный дистресс-синдром.

Не существует лечения, способствующего более быстрому созреванию структуры легких, но при надлежащем питании легкие со временем продолжают созревать.

Существует два подхода, направленные на увеличение количества сурфактанта и снижения вероятности развития и тяжести респираторного дистресса:

• До родов: кортикостероидные препараты, например, бетаметазон, увеличивают производство сурфактанта у плода, и их назначают матери в виде инъекции в случаях, когда прогнозируются преждевременные роды, обычно в течение 24–48 часов до родов.

• После рождения: врачи могут вводить сурфактант непосредственно в дыхательное горло (трахею) новорожденного.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — это хроническое заболевание легких, которое возникает у недоношенных новорожденных, особенно у наименее зрелых младенцев. Большинство младенцев с бронхолегочной дисплазией перенесли респираторный дистресс-синдром и нуждались в лечении с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. При бронхолегочной дисплазии в легких образуется рубцовая ткань, и младенец нуждается в постоянном облегчении дыхания, иногда с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. В большинстве случаев младенец очень медленно восстанавливается после болезни.

Младенцы, которые родились преждевременно, подвержены повышенному риску серьезного заболевания, если они инфицированы респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Для профилактики РСВ некоторым младенцам назначают препарат под названием нирсевимаб или, если нирсевимаб недоступен, препарат под названием паливизумаб. Кроме того, беременные, которые, как ожидается, родят в сезон РСВ, могут получить вакцину против РСВ позже в третьем триместре. Эта вакцина, вводимая во время беременности, помогает защитить новорожденного от РСВ в течение приблизительно 6 месяцев после рождения, поскольку защитные антитела передаются от матери к плоду через плаценту (см. Профилактика РСВ).

Сетчатка — это светочувствительная ткань на задней поверхности глаза. Сетчатку питают кровеносные сосуды на ее поверхности. Кровеносные сосуды растут из центра сетчатки к ее краям во время беременности и не прекращают расти до приближения срока родов.

У недоношенных младенцев, особенно у наименее зрелых, кровеносные сосуды прекращают расти и/или растут неправильно. Многие недоношенные младенцы нуждаются в дополнительном кислороде, и это также может привести к аномальному росту кровеносных сосудов сетчатки. Эти аномальные сосуды могут кровоточить или приводить к образованию рубцовой ткани, которая может натягивать сетчатку. Это нарушение называется ретинопатией новорожденных и возникает после родов. В наиболее тяжелых случаях сетчатка отслаивается от задней части глаза, что приводит к слепоте.

Недоношенные дети, особенно рожденные до 31-й недели гестационного возраста, обычно проходят периодические обследования глаз, чтобы врачи могли выявить аномальное развитие кровеносных сосудов. Если присутствует высокий риск отслоения сетчатки, врачи могут использовать лазерную терапию или назначить лекарственный препарат под названием бевацизумаб.

Недоношенные новорожденные также подвержены повышенному риску развития других проблем с глазами, таких, как близорукость (миопия), косоглазие (страбизм) или их сочетания.

Поскольку у недоношенных новорожденных есть проблемы с сосанием и поддержанием нормального уровня сахара (глюкозы) в крови, им зачастую вводят внутривенно растворы глюкозы или часто кормят небольшими порциями. Без регулярных кормлений у таких новорожденных может снизиться уровень сахара в крови (гипогликемия). У большинства новорожденных с гипогликемией не отмечается никаких симптомов. Другие новорожденные становятся вялыми с плохим мышечным тонусом, плохо сосут или становятся беспокойными. Изредка развиваются судорожные припадки.

Недоношенные новорожденных также предрасположены к развитию повышенного уровня сахара в крови (гипергликемия), если у них развилась инфекция или произошло кровоизлияние в головной мозг, или они получают слишком много глюкозы внутривенно. Тем не менее, гипергликемия редко проявляется симптомами и может контролироваться путем ограничения количества вводимой новорожденному глюкозы или назначения на короткий период времени инсулина.

У недоношенных новорожденных, особенно крайне недоношенных, может развиться метаболическая болезнь костей. Метаболическая болезнь костей — это снижение содержания минералов в кости. У недоношенного новорожденного могут быть недостаточные запасы минералов, поскольку большинство запасов кальция и фосфора приобретаются между 25 и 40 неделями беременности.

Некоторые недоношенные новорожденные из-за недоношенности не вырабатывают достаточное количество гормона щитовидной железы (гипотиреоз). Иногда трудно отличить временный гипотиреоз у недоношенных новорожденных от постоянного врожденного гипотиреоза, который обычно является результатом порока развития щитовидной железы. Недоношенным новорожденным иногда в течение некоторого времени требуется лечение гормоном щитовидной железы. Вначале у некоторых новорожденных симптомы могут отсутствовать. Позже, если гипотиреоз остается недиагностированным или нелеченным, развиваются различные симптомы. Новорожденный может становиться вялым (сонным) и иметь плохой аппетит. У него может отмечаться пожелтение кожи (желтуху), низкий мышечный тонус, запор и низкая частота сердечных сокращений. В конце концов, при отсутствии лечения заболевание у младенца может проявиться в виде сухой, холодной, пятнистой кожи, грубых черт лица (например, плоская, широкая переносица и опухшее лицо), жестких волос, вздутия живота, низкого артериального давления, низкого количества эритроцитов (анемия) и увеличенного языка.

Распространенной проблемой у недоношенных младенцев является незаращение боталлова протока (НБП). Боталлов проток — кровеносный сосуд плода, соединяющий две выходящие из сердца крупные артерии, легочную артерию и аорту (см. Нормальное кровообращение плода). У доношенных младенцев мышечная стенка боталлова протока закрывает кровеносный сосут в первые несколько часов или дней жизни. Однако у недоношенных младенцев кровеносный сосуд может остаться открытым, что приводит к чрезмерному кровотоку через легкие и требует больше работы от сердца.

У большинства недоношенных младенцев незаращение боталлова протока в конечном итоге закрывается само по себе, но иногда назначаются лекарственные препараты, способствующие более быстрому закрытию незаращенного боталлова протока. В некоторых случаях проводится хирургическая процедура по закрытию незаращенного боталлова протока.

Температура тела поддерживается головным мозгом. Поскольку у недоношенных новорожденных головной мозг незрелый, им трудно регулировать температуру тела.

У недоношенных новорожденных площадь поверхности кожи больше относительно их веса по сравнению с доношенными новорожденными, поэтому они, как правило, быстро теряют тепло, и способность к поддержанию нормальной температуры тела у них нарушена, особенно если они находятся в прохладной комнате, в помещении сквозняк, или они находятся возле окна, когда на улице холодно. Если ребенка не держат в тепле, температура тела падает (гипотермия). Новорожденные в состоянии гипотермии плохо набирают массу тела, и у них может быть большое количество других осложнений. Для профилактики гипотермии недоношенных детей держат в тепле в инкубаторе или под потолочным инфракрасным обогревателем (см. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных [ОРИТН]).

Глубоко недоношенным новорожденным может потребоваться госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на несколько дней, недель или месяцев. Им может потребоваться введение дыхательной трубки и подключение к аппарату, который помогает воздуху попадать в легкие и выходить из них (аппарат искусственной вентиляции легких), до тех пор, пока они не смогут дышать самостоятельно.

Они получают питание внутривенно до тех пор, пока они не смогут переносить пищу, веденную в желудок через зонд для кормления и, в конечном итоге, не перейдут на кормление через рот. Грудное молоко матери является наилучшей пищей для недоношенных младенцев. Питание грудным молоком уменьшает риск развития проблемы с кишечником, которая называется некротизирующим энтероколитом, и инфекций. Поскольку в грудном молоке содержится мало некоторых питательных веществ, таких, как кальций, новорожденным с очень низкой массой тела при рождении может быть необходимо смешивать его с обогащающей смесью. При необходимости также можно использовать детские смеси с высоким содержанием калорий, созданные специально для недоношенных новорожденных.

Глубоко недоношенным новорожденным могут потребоваться лекарственные препараты, которые побуждают их дышать, такие, как кофеин, пока не созреет контролирующий регулярное дыхание отдел головного мозга.

Чтобы сохранять тепло, таких новорожденных нужно держать в инкубаторе до тех пор, пока они не обретут способность поддерживать нормальную температуру тела.

Крайне недоношенным новорожденным необходим такой же уход, что и глубоко недоношенным новорожденным. Подобно глубоко недоношенным новорожденным, эти новорожденные не могут быть выписаны из больницы, пока не обретут способность самостоятельно дышать, кормиться через рот, поддерживать нормальную температуру тела и не начнут набирать массу тела.

Недоношенные новорожденные обычно остаются в больнице до тех пор, пока их заболевания не будут в достаточной мере контролироваться, и они не обретут способность:

• употреблять достаточное количество грудного молока, молочной смеси или их обоих без специальной помощи;

• стабильно набирать массу тела;

• поддерживать нормальную температуру тела в колыбели;

• больше не иметь пауз в дыхании (апноэ недоношенных) или замедления сердечного ритма, требующих лечения.

Большинство недоношенных новорожденных готовы к выписке домой, когда их гестационный возраст составляет 35–37 недель, а масса тела — от 4 до 5 фунтов (от 2 до 2,5 килограмма). Однако тут возможны широкие колебания. Продолжительность срока госпитализации младенца не влияет на долгосрочный прогноз.

Так как недоношенные новорожденные при пребывании в детском автокресле подвержены риску остановки дыхания (апноэ), а также снижения уровня кислорода в крови и замедления частоты сердечных сокращений, многие больницы в Соединенных Штатах Америки перед выпиской новорожденного проводят провокационную пробу с автокреслом. Пробу проводят для того, чтобы установить, стабильно ли состояние ребенка при полуоткинутом положении автокресла. Эту пробу обычно проводят с помощью автокресла, предоставленного родителями. За недоношенными новорожденными, включая тех, которые прошли пробу, должен наблюдать не сидящий за рулем взрослый во всех случаях перевозки детей в автокресле, пока дети не достигнут соответствующего возраста и не смогут без проблем переносить пребывание в автокресле. Поскольку необходимо наблюдать за цветом кожи ребенка, переезды следует ограничить дневными часами. Длинные переезды следует разбивать на 45-60-минутные отрезки, чтобы взять ребенка из автокресла и сменить его положение.

Опросы показали, что большинство детских автокресел не устанавливаются в оптимальное положение, поэтому рекомендуется проверка автокресла сертифицированным инспектором автокресел. Места проведения проверки в Соединенных Штатах Америки можно найти через Национальное Управление по безопасности дорожного движения. Услуги по проведению проверки предлагают некоторые больницы. Рекомендации по установке автокресла должны даваться только сертифицированным специалистом по автокреслам.

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы автокресло использовалось только при перевозке автомобильным транспортом, а не в качестве кресла или кроватки дома. Многие врачи также рекомендуют родителям не укладывать недоношенных новорожденных в качалки или шезлонги в первые несколько месяцев пребывания дома.

После выписки за недоношенными новорожденными тщательно наблюдают на предмет появления проблем развития, и они, по мере необходимости, проходят физиотерапию, трудотерапию, а также речевую и языковую терапию.