Расслоение аорты зачастую представляет собой смертельное заболевание, при котором внутренний слой (оболочка) стенки аорты разрывается и отделяется от среднего слоя стенки аорты.
Большинство случаев расслоения аорты происходят из-за повышения артериального давления, которое может привести к повреждению стенок артерий.
У пациентов развивается внезапная, мучительная боль, чаще всего в груди, но также, возможно, и в спине между лопатками.
Для подтверждения диагноза врачи проводят визуализирующие исследования.
Таким пациентам обычно назначают медикаментозную терапию для снижения артериального давления и хирургическое восстановление стенки сосуда или установку стент-графта, закрывающего место разрыва.
(См. также Общие сведения об аневризмах и расслоении аорты).
Аорта представляет собой самую большую артерию в организме. Она получает обогащенную кислородом кровь из сердца и распределяет ее по всему организму через более мелкие артерии, которые ответвляются от нее. Грудная аорта, в которой происходит большинство случаев расслоения аорты, представляет собой часть аорты, проходящую через грудную клетку.
При разрыве внутренней оболочки аорты кровь при движении по сосуду может пробиваться через волокна разрыва и отделять (отслаивать) средний слой стенки артерии от еще неповрежденного наружного слоя. В результате происходит формирование нового ложного хода в стенке аорты. При дальнейшем прогрессировании расслоения вдоль аорты оно может достигнуть участков отхождения одной или нескольких артерий от аорты, блокируя поток крови через эти артерии.
Расслоение аорты в три раза чаще встречается среди мужчин, более распространено среди людей африканского происхождения (в частности среди афроамериканцев) и менее распространено среди людей азиатского происхождения. Около трех четвертей случаев расслоения аорты приходится на возрастную группу от 40 до 70 лет.
Наиболее частой причиной расслоения аорты является
Слабость стенки артерии вследствие длительного повышения артериального давления
У более двух третей пациентов с расслоением аорты обнаруживают повышенное артериальное давление.
Менее частые причины расслоения аорты включают:
наследственные заболевания соединительной ткани, особенно синдром Марфана и синдром Элерса-Данло;
врожденные пороки сердца и кровеносных сосудов, такие как коарктация (сужение) аорты, открытый артериальный проток (соединение между аортой и легочной артерией) и пороками аортального клапана;
травмы, например, автокатастрофа или падение с сильным ударом в область груди;
старение, которое может привести к ослаблению стенки артерии.
В редких случаях расслоение случайно происходит при введении катетера в артерию (например, во время выполнения аортографии или ангиографии) или при выполнении операции на сердце или кровеносных сосудах.
Объяснение расслоения аорты
При расслоении аорты происходит надрыв внутреннего слоя (внутренней выстилки) аорты. Кровь при движении по сосуду может пробиваться через волокна разрыва и далее расслаивать (отделять) средний слой стенки артерии от еще неповрежденного наружного слоя. В результате происходит формирование нового ложного хода в стенке сосуда. |
Симптомы расслоения аорты
Более 90 % пациентов с расслоением аорты жалуются на боль — обычно внезапную, нестерпимую, которую они часто описывают как рвущую или разрывающую. Некоторые могут упасть в обморок от боли. Чаще всего боль локализуется в области груди, но также может ощущаться в спине между лопатками. Боль часто мигрирует от места первичного надрыва по ходу расслоения стенки аорты. Таким образом, при блокаде брыжеечных артерий, кровоснабжающих кишечник, могут возникнуть боли в животе или в пояснице.
Осложнения расслоения аорты
Осложнения включают:
инсульт (если блокируются церебральные артерии, кровоснабжающие головной мозг);
инфаркт миокарда (если блокируются венечные артерии, кровоснабжающие сердечную мышцу);
почечную недостаточность (если блокируются почечные артерии, кровоснабжающие почки);
поражение нерва и/или спинного мозга, которое вызывает покалывание или невозможность движения в конечности (если блокируются спинномозговые артерии).
Может происходить утечка крови из участка расслоения, и она может скапливаться в грудной клетке. Просачивающаяся из участка расслоения возле сердца кровь может попасть в перикардиальное пространство (между двумя слоями оболочки, окружающей сердце), препятствуя должному заполнению сердца кровью и вызывая тампонаду сердца — угрожающее жизни состояние.
Расслоение, затрагивающее первые несколько дюймов прилежащего к сердцу участка аорты (восходящей аорты), может нарушать прикрепление аортального клапана — сердечного клапана, который препятствует обратному току крови в сердце. При ослаблении крепления аортального клапана может развиваться утечка крови, приводящая к сердечной недостаточности.
Диагностика расслоения аорты
Визуализирующие исследования, такие как КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография или чреспищеводная эхокардиография
С учетом характерных симптомов расслоения аорты диагноз часто не вызывает у врача затруднений, хотя при данном заболевании могут развиваться различные признаки, иногда похожие на таковые при других заболеваниях. У некоторых людей с расслоением аорты пульсация артерий рук и ног уменьшается или отсутствует. В зависимости от локализации расслоения вдоль аорты могут обнаруживаться различия артериального давления на правой и левой руке. Расслоение, распространяющееся по направлению к сердцу, может вызывать шум, слышный через стетоскоп.
Первым этапом подтверждения расслоения аорты является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование выявляет расширение аорты у 90 % лиц с симптомами. Однако данное изменение может быть связано с другими заболеваниями. С помощью компьютерной томографической (КТ) ангиографии, выполненной после введения рентгеноконтрастного препарата, можно быстро и надежно обнаружить расслоение аорты и, таким образом, быстро получить необходимую информацию в чрезвычайной ситуации. Чреспищеводная эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография также являются надежными методами обнаружения расслоения аорты, даже при мелких разрывах.
Лечение расслоения аорты
Препараты для контроля артериального давления
Хирургическое вмешательство или иногда эндоваскулярный стент-графт
Пациенты с расслоением аорты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, где устанавливают тщательное наблюдение за их жизненно важными показателями (пульс, давление и частота дыхания). Смерть может наступить через несколько часов после начала расслоения аорты. Поэтому в максимально кратчайшие сроки начинают внутривенное введение лекарственных препаратов для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления до минимального уровня, который еще способен поддерживать достаточное кровоснабжение мозга, сердца и почек. Снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления поможет ограничить дальнейшее распространение расслоения. Вскоре после начала медикаментозной терапии врачи должны решить, следует ли рекомендовать хирургическое вмешательство или продолжать прием лекарственных препаратов вместо хирургического вмешательства.
Врачи практически всегда рекомендуют оперативное лечение в случае возникновения расслоения на ближайшем к сердцу участке аорты (восходящая аорта), если осложнения расслоения не ведут к повышению риска операции. Во время операции хирурги удаляют максимально возможный расслоившийся участок аорты, закрывают ход разрыва между средним и внешним слоями стенки аорты и восстанавливают целостность аорты синтетическим трансплантатом. При недостаточности аортального клапана хирурги восстанавливают или заменяют его.
При расслоении аорты в удаленных от сердца участках (нисходящая аорта) врачи обычно продолжают медикаментозную терапию без хирургического вмешательства или предлагают размещение эндоваскулярного стент-графта. Для выполнения процедуры эндоваскулярной пластики с помощью стент-графта врачи продвигают длинный тонкий проводник через большую артерию в паху (бедренную артерию) до участка расслоения. Затем они перемещают стент-графт, который представляет собой полую трубку, подобную складной соломке, вдоль проводника до пораженного участка аорты. Затем стент-графт открывают, формируя стабильный канал для потока крови. Эта процедура занимает от 2 до 4 часов, а продолжительность пребывания в клинике, как правило, составляет от 1 до 3 дней. Установка стент-графтов — менее инвазивный метод по сравнению с открытым хирургическим вмешательством — улучшила выживаемость и снизила риск осложнений у лиц с расслоением нисходящей аорты.
Операция или пластика с помощью стент-графта обязательно необходима, если расслоение вызывает утечку крови из артерии, блокирует кровоснабжение ног или жизненно важных органов в брюшной полости, вызывает симптомы, усугубляется или возникает у пациента с синдромом Марфана.
Все пациенты с расслоением аорты, в том числе прошедшие хирургическое лечение, должны, как правило, всю оставшуюся жизнь получать лекарственные препараты для поддержания низкого артериального давления. Такая терапия помогает уменьшить нагрузку на аорту. Медикаментозная терапия для снижения артериального давления обычно включает бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов плюс другие гипотензивные препараты, например, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При наличии атеросклероза назначаются препараты для снижения уровня холестерина и изменение диеты.
Врачи осуществляют тщательный мониторинг осложнений, которые могут возникать у пациентов с расслоением аорты в анамнезе. Наиболее важными являются:
повторное расслоение;
развитие аневризм в ослабленной аорте;
усиление обратного тока крови через аортальный клапан.
Любое из этих осложнений может потребовать хирургического вмешательства.
Прогноз при расслоении аорты
Около 20 % пациентов с расслоением аорты умирают, не добравшись до больницы.
В отсутствие лечения смертность в течение первых 2 недель высока и варьируется в зависимости от места расслоения. При наличии лечения около 70 % пациентов с расслоением в первом отделе аорты и около 90 % пациентов с расслоением в участке аорты, более удаленном от сердца, доживают до выписки из клиники. Около 60 % пациентов, выживающих в первые 2 недели, все еще живы через 5 лет после лечения, и 40 % живут не менее 10 лет. Из пациентов, выживших в течение более 2 недель, одна треть в конечном итоге умирает от осложнений расслоения аорты, а остальные две трети умирают от других заболеваний.
