Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Внезапная закупорка легочной артерии может быть вызвана не только сгустком крови. Другие вещества также могут формировать эмболы.

• Сформировать эмбол может жировая ткань, попавшая в кровь из костного мозга после перелома длинной трубчатой кости или во время хирургического вмешательства на кости. Иногда жир может также попасть в кровоток во время таких процедур, как липосакция и пересадка жировой ткани.

• Эмбол может сформировать амниотическая жидкость, попавшая в вены таза во время тяжелых родов.

• Группы раковых клеток могут попадать в кровоток и формировать опухолевые эмболы.

• Кроме того, формировать эмболы могут пузырьки воздуха в случае, если катетер, подведенный к одной из крупных (центральных) вен, по какой-то причине пропускает воздух. Воздушные эмболы могут также образовываться во время операции на вене (например, при удалении сгустка крови). Дополнительный риск представляет собой подводное плавание (поскольку азот, растворенный в крови и тканях в повышенной концентрации под высоким давлением, образует пузырьки по мере снижении давления; это называется декомпрессионной болезнью).

• Инфицированный материал также может формировать эмболы и перемещаться в легкое. Причиной этого может послужить внутривенное введение запрещенных инъекционных наркотиков, некоторые инфекции сердечного клапана, воспаление вен с образованием сгустков крови и инфицированием (септический тромбофлебит).

• Обычно инородное вещество может попасть в кровоток при внутривенной инъекции неорганических веществ, таких как тальк или ртуть, у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, где оно может образовать эмболы и переместиться в легкие.

• Иногда после процедуры под названием вертебропластика в кровоток может попадать медицинский костный цемент.

Инфаркт легкого — это состояние, при котором из-за закупорки кровеносного сосуда легких эмболом часть легочной ткани не получает достаточного количества крови и кислорода и отмирает. Симптомы инфаркта легкого развиваются за несколько часов. Если развивается инфаркт легкого, у пациента может возникать кашель с выделением мокроты с прожилками крови, острая боль в груди при дыхании, а в некоторых случаях лихорадка. Симптомы инфаркта, как правило, проявляются на протяжении нескольких дней, но, обычно становятся менее выраженными с каждым днем.

В тех редких случаях, когда у людей возникают рецидивирующие эмболы, артериальное давление в кровеносных сосудах легких может многократно повышаться (так называемая легочная гипертензия), вызывая хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Это повышение артериального давления может вызывать такие симптомы, как хроническая одышка, отек голеностопных суставов или ног и слабость, которые имеют склонность к постепенному прогрессированию в течение нескольких месяцев или лет.

Очень редко рентгенологическое исследование органов грудной клетки может обнаружить лишь незначительные изменения в структуре кровеносных сосудов после эмболии и признаки инфаркта легкого. Однако чаще всего результаты рентгенологического исследования являются нормальными, а если и являются аномальными, то это не позволяет врачам однозначно поставить диагноз.

Электрокардиография (ЭКГ) иногда может показать наличие аномалий. Наличие этих аномалий может поддерживать или предполагать наличие диагноза тромбоэмболии легочной артерии, но не может подтвердить его.

Уровень кислорода в крови измеряют с помощью датчика, который прикрепляется к кончику пальца (пульсоксиметрия). Так как тромбоэмболия легочной артерии блокирует легочные артерии, уровень кислорода в крови может быть низким. Иногда врачи также берут образец крови из артерии и измеряют в нем уровень кислорода и других газов.

Врачи в первую очередь оценивают, насколько велика вероятность тромбоэмболии легочной артерии, на основании информации о риске тромбоэмболии легочной артерии у человека, тяжести симптомов, а также результатов раннее проведенных анализов (например, рентгенологического исследования органов грудной клетки и уровня кислорода в крови). Важно отметить, что тромбоэмболия легочной артерии считается маловероятной, если факторы риска полностью отсутствуют.

Если тромбоэмболия легочной артерии представляется маловероятной, как правило, проводят анализ крови, измеряющий концентрацию вещества под названием «D‑димер». Этот анализ может быть единственным необходимым, если тромбоэмболия легочной артерии кажется маловероятной. Если уровень D-димера находится в пределах нормы, вероятность того, что имеет место тромбоэмболия легочной артерии, крайне низкая. Несмотря на то, что низкий уровень D-димера у людей с низким уровнем риска означает, что наличие тромбоэмболии легочной артерии маловероятно, его высокий уровень не обязательно означает высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Причиной повышения уровня D-димера могут быть другие заболевания, например, инфекция или травма, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных анализов.

Лабораторное исследование

Анализ на D-димер

При более высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии или при отклонениях результатов определения уровня D-димера проводятся другие анализы, обычно один или более из представленных ниже:

• компьютерная томографическая (КТ) ангиография;

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;

• ультразвуковое исследование ног;

КТ-ангиография — вид КТ-сканирования. Это быстрый, неинвазивный и достаточно точный метод обследования, особенно при наличии крупных сгустков. Во время данного обследования в вену вводится контрастное вещество. Контрастное вещество переносится в легкие по легочным артериям, и компьютерный томограф генерирует изображения крови в артериях, чтобы определить, закупоривает ли кровоток тромбоэмболия легочной артерии. КТ-ангиография — это визуализирующее обследование, которое чаще всего применяется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. На растяжение сердца также может указывать его размер.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — это неинвазивная и довольно точная процедура, но она требует больше времени, чем компьютерная томография (КТ). Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — это на самом деле два исследования, одно из которых оценивает дыхание (вентиляция), а второе — кровоток (перфузия). Исследования обычно проводят вместе, но также их могут выполнять по-отдельности.

При перфузионной сцинтиграфии легких пациенту внутривенно вводят небольшое количество радиоактивного вещества, которое по легочным артериям перемещается в легкие, где обозначает пути кровоснабжения (перфузию) легкого. Полностью нормальные результаты перфузии исключают тромбоэмболию легочной артерии. Аномальные результаты обследования подтверждают возможность тромбоэмболии легочной артерии, но также могут указывать на возможное наличие других заболеваний. Врачи иногда используют перфузионную сцинтиграфию легких, если у человека имеются проблемы с почками, которые препятствует использованию КТ-ангиографии, так как контрастный материал, используемый для КТ, может дополнительно повреждать почки.

При вентиляционной сцинтиграфии легких пациент вдыхает безвредный газ, содержащий ничтожное количество радиоактивного материала, который распространяется по небольшим воздухоносным мешочкам в легких (альвеолам). Таким образом, на сканере можно увидеть те области, в которых высвобождается углекислый газ и поглощается кислород.

Сопоставив результаты вентиляционной сцинтиграфии с особенностями кровоснабжения, выявленными при перфузионной сцинтиграфии, врачи, как правило, могут решить, есть ли у пациента тромбоэмболия легочной артерии.

Ультразвуковое исследование ног — неинвазивный метод, позволяющий определить наличие сгустков в ногах, являющихся обычными источниками тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие сгустков в венах ног по результатам обследования не исключает вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, если ультразвуковое исследование обнаруживает сгустки крови, а у человека присутствует лишь незначительно затрудненное дыхание и отсутствует повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений, то пациентам иногда назначается курс лечения, применяемый при тромбоэмболии легочной артерии, без проведения дальнейшего обследования, поскольку лечение обоих заболеваний одинаковое.

Ангиография легочной артерии очень редко необходима для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии.

Эхокардиография может показать наличие сгустка крови в правом предсердии или в правом желудочке сердца. Результаты этого исследования могут помочь врачам определить тяжесть эмболии, демонстрируя растяжение правой стороны сердца при попытке протолкнуть кровь через сгустки.

У людей с отсутствием явных факторов риска образования сгустков крови или рецидивирующего образования сгустков крови врачи могут также измерять в крови уровни белков, чтобы определить, являются ли причиной заболевания нарушение свертываемости крови.

Для предотвращения перемещения существующих сгустков крови в легкие и образования дополнительных сгустков назначают антикоагулянты. Варианты включают гепарин, фондапаринукс, пероральные антикоагулянты прямого действия, такие как апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и дабигатран, или иногда варфарин.

Один из видов гепарина, называемый нефракционированным гепарином, вводится внутривенно (в вену), поэтому он действует быстро и его действие может быть быстро прекращено. Однако гепарин требует частых анализов крови для контроля эффекта и непрерывной госпитализации. Другой вид гепарина, называемый низкомолекулярным гепарином, и препарат, называемый фондапаринукс, вводят подкожно (путем подкожной инъекции) один или два раза в день. Это преимущество также позволяет использовать эти лекарственные препараты после выписки пациента из больницы, а эффект от применения препарата более предсказуем, при этом его уровень не требуется измерять.

При применении эдоксабана или дабигратана врачи должны назначать гепаринотерапию (внутривенно или в виде подкожных инъекций) на протяжении первых нескольких дней лечения перед тем, как они смогут назначить эдоксабан или дабигатран, что в некоторых случаях означает, что человек должен оставаться в больнице. В отличие от этого, при использовании ривароксабана или апиксабана терапия гепарином иногда является ненужной, если тромбоэмболия легочной артерии невелика. При выборе терапии варфарином, на протяжении первых нескольких дней лечения применяют и гепарин, и варфарин, а затем используют варфарин в качестве монотерапии.

Терапия варфарином требует периодического проведения анализов крови чтобы убедится, что кровь достаточно жидкая, чтобы предотвратить образование сгустков, но не настолько жидкая, чтобы вызвать тенденцию к кровотечению (так называемая чрезмерная антикоагуляция). На основании результатов анализов крови часто проводят коррекцию дозы варфарина. Кроме того, варфарин взаимодействует со многими видами пищи, лекарственными препаратами и пищевыми добавками, что может привести к чрезмерному разрежению или повышению вязкости крови. При чрезмерной антикоагуляции в некоторых органах тела может возникнуть сильное кровотечение.

Поскольку с варфарином могут взаимодействовать многие вещества, то пациентам, принимающим его, необходима консультация врача перед началом применения каких-либо других лекарственных препаратов или добавок, включая отпускаемые без рецепта (безрецептурные препараты), такие как ацетаминофен или аспирин, растительные препараты и пищевые добавки. Что касается продуктов с высоким содержанием витамина К (который влияет на свертываемость крови), например, брокколи, шпинат, листовая капуста и другие зеленые листовые овощи, печень, грейпфрут и грейпфрутовый сок, а также зеленый чай, может быть необходимо или употреблять их в строго постоянных количествах, либо исключить из рациона.

Пероральные антикоагулянты прямого действия, такие, как апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и дабигатран, имеют ряд преимуществ в сравнении с гепарином или варфарином. Подобно варфарину, эти лекарственные препараты можно принимать перорально, но необходимость в коррекции дозы и проведении анализов для контроля уровня антикоагуляции отсутствует. Более того, эти лекарственные препараты редко взаимодействуют с пищей или другими лекарственными препаратами и с меньшей вероятностью станут причиной тяжелых кровотечений, в сравнении с варфарином. Ривароксабан всегда следует принимать во время еды.

Продолжительность приема антикоагулянтов зависит от индивидуальной ситуации. Если причиной возникновения тромбоэмболии легочной артерии стал обратимый фактор риска, например, хирургическое вмешательство, то лечение назначается на срок 3 месяца. Если причиной является долгосрочная проблема, например, нарушение свертываемости крови, препарат может быть назначен на неопределенный срок. Так, антикоагулянты обычно назначаются на неопределенный срок пациентам с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, чаще всего возникающей из-за наследственных нарушений свертываемости крови или онкологических заболеваний. Новые научные исследования показали, что у многих людей, у которых лечение ривароксабаном или апиксабаном продолжается более 6 месяцев, снижение дозы снижает риск кровотечения и по-прежнему предотвращает большинство случаев рецидива тромбообразования.

Тромболитики («лекарственные препараты, разрушающие тромб»), такие как альтеплаза (tPA), способны разрушать и растворять сгустки крови. Так как эти лекарственные препараты могут вызывать опасные или смертельные кровотечения, их, как правило, применяют только у людей, у которых в связи с тромбоэмболией легочной артерии существует опасность смертельного исхода. За исключением самых сложных случаев, данные лекарственные препараты обычно не назначаются пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство в последние 2 недели, беременным, пациентам, недавно перенесшим инсульт, и пациентам, у которых присутствуют другие факторы, повышающие риск развития кровотечений.

Иногда, если есть угроза смерти пациента от обширной тромбоэмболии легочной артерии, врачи могут попытаться разрушить или удалить эмбол с помощью катетера, введенного в легочную артерию.

В некоторых случаях тяжелой эмболии может возникать необходимость в проведении хирургического вмешательства. Удаление эмбола из легочной артерии может оказаться спасительным методом. К хирургическому вмешательству также прибегают для удаления давно находящихся в легочной артерии тромбов, которые вызывают постоянную одышку и повышенное давление в легочной артерии (хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия [ХТЭЛГ]).

В находящуюся в брюшной полости главную вену, по которой кровь переносится от ног и таза к правой стороне сердца, через катетер может быть установлен фильтр. Такой фильтр может быть использован в случаях, если эмболы продолжают формироваться, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии, или если применение антикоагулянтов по некоторым причинам, таким как продолжающееся кровотечение, изначально невозможно. Тромбы обычно формируются в ногах или тазовой области, а фильтр, как правило, способен предотвратить их попадание в легочную артерию. Более современные фильтры являются удаляемыми (извлекаемыми). Съемные фильтры позволяют избежать некоторых осложнений, которые могут возникнуть при использовании традиционных несъемных фильтров.

Кава-фильтры в просвете нижней полой вены: один из способов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии.

Для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии врачи обычно применяют лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови. Однако некоторым пациентам врачи могут рекомендовать установить в нижнюю полую вену (НПВ) временный или постоянный фильтр. Это устройство обычно рекомендуется в случаях, когда противопоказаны лекарственные препараты, снижающие свертываемость крови, например, если у пациента также развилось кровотечение. Фильтр может улавливать эмболы до того, как они достигнут сердца, но не препятствуют свободному току крови. Попавшие в фильтр эмболы иногда растворяются сами по себе.

Некоторым пациентам назначаются антикоагулянты (также известны под названием «препараты для разжижения крови»), чаще всего гепарин.

Гепарин выпускается в двух формах:

• нефракционированный;

• низкомолекулярный.

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин одинаково эффективны. Гепарин является наиболее распространенным лекарственным препаратом, используемым для снижения вероятности образования тромбов в икроножных венах после любого серьезного хирургического вмешательства, особенно на ногах. Низкомолекулярный гепарин является более предсказуемым, чем нефракционированная форма гепарина, и обычно используется для профилактики образования сгустков крови у людей, подвергающихся хирургическому вмешательству с высоким риском тромбообразования, такому как замена тазобедренного или коленного сустава. Небольшие дозы гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного гепарина) вводят непосредственно под кожу, обычно в течение 6–12 часов после хирургического вмешательства. В идеале дополнительные дозы вводят до тех пор, пока пациент не поднимется и не начнет ходить снова (а иногда и дольше).

Госпитализированным пациентам с высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии (например, пациентам с сердечной недостаточностью, малоподвижностью, критическим заболеванием или ожирением, либо пациентам, у которых ранее образовывались тромбы) также вводят малые дозы гепарина, даже если им не предстоит хирургическое вмешательство. Низкие дозы гепарина не влияют на частоту осложнений в виде тяжелых кровотечений, но гепарин может спровоцировать небольшое кровотечение из ран.

У людей с риском тромбоэмболии легочной артерии может использоваться варфарин (антикоагулянт, принимаемый внутрь). В настоящее время он используется менее часто, поскольку людям необходимо регулярно сдавать анализы крови для контроля эффективности варфарина. Варфарин взаимодействует со многими лекарственными препаратами, продуктами питания и добавками, которые люди могут употреблять, а более новые лекарственные препараты являются более безопасными и более эффективными.

Пероральные антикоагулянты прямого действия, такие как ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран, угнетают образование веществ, усиливающих формирование сгустков крови в организме. Эти лекарственные препараты эффективны для профилактики и в целом безопаснее варфарина. Тем не менее, варфарин по-прежнему считается лучшим выбором для некоторых людей, например, с металлическими сердечными клапанами.

У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, особенно у пожилых людей, риск образования тромбов можно снизить путем:

• использования устройств прерывистой воздушной компрессии или ношения компрессионных эластичных чулок;

• выполнять упражнения для ног;

• по возможности более быстрого подъема с постели и начала активного образа жизни.

Устройства прерывистой воздушной компрессии представляют собой надувные устройства, которые надеваются на лодыжки, надуваются и сдуваются, чтобы обеспечить внешнее давление для поддержания движения крови в ногах. Однако для предотвращения образования тромбов у пациентов, перенесших некоторые виды хирургического вмешательства на бедре или колене, с высоким риском тромбообразования, использование исключительно этих устройств является недостаточным.

Эластичные компрессионные чулки обеспечивают постоянное давление на кровеносные сосуды ног для поддержания кровотока. Вероятно, они менее эффективны, чем устройства прерывистой компрессии, но все же могут помочь снизить риск образования сгустков крови в ногах.

Упражнения для ног и вставание с постели также помогают поддерживать кровоток в ногах.

Если люди из группы высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии не могут принимать антикоагулянты в связи с высоким риском кровотечения, в просвет крупной вены между сердцем и нижней полой веной, по которой кровь от нижней части тела возвращается к сердцу, им могут установить фильтр (фильтр нижней полой вены). Фильтр может задерживать эмболы, препятствуя их попаданию в легкие.