Диаметр брюшной аорты ≥ 3 см обычно свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты. Причина многофакторная, но часто присутствует атеросклероз. Большинство аневризм растут медленно (~10% в год), не вызывая симптомов, при этом большинство из них обнаруживают случайно. Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы. Диагноз устанавливают по результатам ультрасонографии или КТ-сканирования. Лечением является хирургическое вмешательство или эндоваскулярная имплантация стент-графта.
(См. также Обзор аневризм аорты).
Аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) составляют три четверти аневризм аорты и могут поражать от 0,4 до 7,6% людей, в зависимости от изучаемой популяции (1). Распространенность в 3 раза выше среди мужчин. Обычно АБА начинается ниже отхождения почечных артерий (инфраренально), но иногда в зону аневризмы могут попадать устья почечных артерий (параренально); в 50% случаев аневризма может захватывать подвздошные артерии. По определению диаметр аорты ≥ 3 см является АБА. Большинство АБА являются веретенообразными (окружное расширение артерии). Многие могут содержать ламинарный тромб.
Общие справочные материалы
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
Этиология аневризмов брюшного отдела аорты
Причины возникновения аневризм брюшной аорты многофакторные, но обычно это происходит вследствие ослабления артериальной стенки, что связано, как правило,
Прочие причины включают в себя:
Травма
Кистозный медиальный некроз (дегенерация медии аорты)
Послеоперационный разрыв анастомоза
Васкулит (например, артериит Такаясу)
Наименее редкими причинами, приводящими к истончению артериальной стенки и формированию инфекционных (микотических) аневризм, служат сифилис и ограниченная бактериальная или грибковая инфекция вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита. Staphylococcus aureus является причиной микотических аневризм номер один, за ним следует Salmonella.
Факторы риска
Факторы риска аневризм брюшной аорты включают:
Курение (наиболее значимый фактор риска)
Пожилой возраст (пик заболеваемости в возрасте от 70 до 80 лет)
Семейный анамнез (от 15 до 25%)
Расовую принадлежность (более распространена среди белых пациентов, чем среди лиц африканского происхождения)
Мужской пол
Наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Лойса-Дитца).
Симптомы и признаки аневризм брюшной аорты
Большинство аневризм брюшной аорты бессимптомны. Симптомы и признаки, если они возникают, могут быть неспецифическими, но обычно являются результатом компрессии соседних структур. По мере расширения, АБА может вызывать болевой синдром, который имеет постоянный, ноющий, надоедливый и висцеральный характер, и локализируется преимущественно в пояснично-крестцовой области. Пациенты могут отмечать видимую брюшную пульсацию. Хотя большинство аневризм растут медленно, быстро увеличивающиеся аневризмы, которые вот-вот разорвутся, могут сопровождаться болезненными ощущениями.
В некоторых случаях в зависимости от размеров аневризм и конституции пациента может пальпироваться пульсирующее образование. Вероятность того, что у пациента с пульсирующим пальпируемым образованием имеется небольшая аневризма (т. е. < 4 см) составляет около 55% (положительная прогностическая ценность); вероятность превышает 80% только при объёмном образовании > 5 см в диаметре (1). Кроме того над аневризмой может выслушиваться систолический шум.
Иногда пациенты с скрытыми АБОА обращаются с симптомами, связанными с осложнениями или с причиной (например, лихорадка, недомогание или снижение массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита).
Осложнения
Основные осложнения аневризм брюшной аорты включают
Разрыв
дистальную эмболизацию
Разрыв с большей вероятностью может возникнуть в области левой заднелатеральной стенки на 2–4 см ниже почечных артерий. При разрыве АБА большинство пациентов умирает еще до поступления в медицинское учреждение. Если разрыв АБА не сопровождался мгновенным летальным исходом, пациент предъявляет жалобы на боли в животе или спине, сопровождающиеся гипотонией и тахикардией. В анамнезе могут быть указания на недавнюю травму верхних отделов живота. Даже среди пациентов, которые все же попадают в больницу, смертность составляет около 50% (2).
Дистальная эмболизация тромба или атероматозного материала могут смещаться и блокировать артерии почек, кишечника и нижних конечностей. Когда блокируется артерия нижних конечностей, у пациентов обычно возникает внезапная односторонняя боль в конечностях и часто бледность и потеря пульса (см. также Острая окклюзия периферических артерий).
Реже большие АБА могут приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, что возможно обусловленно наличием патологических изменений эндотелия, инициирующего тромбоз и потребление факторов свертывания крови.
Справочные материалы по симптоматике
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Диагностика аневризмы брюшного отдела аорты
Выявляется чаще всего случайно
Подтверждение при проведении компьютерной томографии или ультразвукового исследования органов брюшной полости
Иногда по результатам КТ ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии
Большинство аневризм брюшной аорты диагностируются случайно во время объективного осмотра, а также при проведении УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, выполнявшихся по другим причинам. У пациентов пожилого возраста с жалобами на острые боли в животе или спине необходимо исключать АБА независимо от наличия или отсутствия пульсирующего образования.
Этот пациент имеет аневризму брюшной аорты размером 3,4 см (между белыми крестами), наблюдаются также атеросклеротическая бляшка или пристеночный тромб (красная стрелка).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Белая стрелка показывает аневризму брюшной аорты размером 5 см с неоднородным потоком и пристеночной бляшкой.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Белая стрелка указывает на надпочечниковую псевдоаневризму брюшной аорты. А также массивные бляшки инфраренальной аорты и подвздошных артерий.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Этот пациент имеет аневризму брюшной аорты размером 3,4 см (между белыми крестами), наблюдаются также атеросклеротическая бляшка или пристеночный тромб (красная стрелка).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Белая стрелка показывает аневризму брюшной аорты размером 5 см с неоднородным потоком и пристеночной бляшкой.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Белая стрелка указывает на надпочечниковую псевдоаневризму брюшной аорты. А также массивные бляшки инфраренальной аорты и подвздошных артерий.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
В тех случаях, когда симптоматика или объективный осмотр позволяет заподозрить АБА, для верификции диагноза выполняют дообследование: УЗИ или КТ брюшной полости, которые являются основными методами диагностики. Симптомные пациенты должны в кратчайшие сроки выполнить дополнительные методы обследования в целях предотвращения разрыва аорты. У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аорты УЗИ проводят в кратчайшие сроки у кровати пациента, однако известно, что вздутие живота и кишечные газы могут затруднить диагностику данной патологии.
Лабораторные исследования, включая полный анализ крови (ОАК), тесты на электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧПВ), а также тип крови и перекрестное совпадение, проводятся в рамках подготовки к возможной операции.
Если нет подозрений на разрыв аневризмы, для более точной характеристики размеров аневризмы и ее анатомических особенностей выполняется КТ-ангиография или МР-ангиография. При наличии пристеночных тромбов в аневризме стандартная ангиография может недооценить ее настоящие размеры; КТ может обеспечить более точную оценку При подозрении на вовлечение в процесс почечных артерий или аорто-подвздошной области и перед эндоваскулярной имплантацией стент-графта иногда необходимо провести аортографию.
Обзорная рентгенография брюшной полости имеет низкую специфичность и чувствительность, однако полученная с целью другой диагностики, позволяет тем не менее диагностировать кальцификацию аорты вдоль стенки аневризмы.
При подозрении на грибковую этиологию аневризмы необходимо выполнение бактериологических посевов крови.
Скрининг мужчин старше 65 лет с помощью УЗИ брюшной полости снижает смертность, но абсолютное снижение невелико для мужчин, которые относятся к группе низкого риска по остальным параметрам. Скрининг также может провоцировать тревожность, особенно при аневризмах, которые ведут с использованием выжидательной тактики. Некоторые органы власти рекомендуют совместное принятие решений.
Лечение аневризмов брюшного отдела аорты
Медикаментозное лечение, в частности, отказ от курения и контроль артериального давления
Общепринятыми методами является хирургическое лечение или эндоваскулярная имплантация стент-графта
Некоторые аневризмы брюшной аорты увеличиваются со скоростью 10% в год. Увеличение часто происходит поэтапно с периодами отсутствия роста. Другие аневризмы увеличиваются экспоненциально.
Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов. Если аневризма небольшого (< 4 см) или среднего размера (от 4 до 5 см) увеличивается до размера > 5,0–5,5 см и если риск периоперационных осложнений ниже предполагаемого риска разрыва, показана хирургическая коррекция АБА. Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.
Необходимость хирургического лечения связана с размером аневризмы, что связано с риском ее разрыва (см. таблицу Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва).
Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*
АБА диаметр | Риск разрыва (%/год) |
|---|---|
< 4 | 0 |
4–4,9 | 0,5–5% |
5–5,9* | 3–15% |
6–6,9 | 10–20% |
7–7,9 | 20–40% |
> 8 | 30–50% |
* Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0 - 5,5 см. | |
АБОА=аневризма брюшного отдела аорты. | |
Data from Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-1117. doi:10.1067/mva.2003.363 | |
Разрыв аневризм брюшного отдела аорты является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта. Без лечения летальность приближается к 100%. Четкой разницы в смертности при открытом хирургическом лечении по сравнению с эндоваскулярной постановкой стента нет (1). Причинами высокой смертности служит сопутствующий коронарный, цереброваскулярный и периферический атеросклероз.
Пациентам, которые поступают в состоянии геморрагического шока необходимо проведение жидкостной ресусцитации и переливание крови, но среднее артериальное давление не должно превышать > 70–80 мм рт. ст. (пермиссивная гипотензия), в связи с риском усиления кровотечения. Важное значение имеет предоперационный контроль артериального давления и предотвращение артериальной гипертензии.
Здравый смысл и предостережения
|
Плановая хирургическая реконструкция рекомендована при
Аневризмах > 5 см у женщин и > 5,5 см у мужчин (когда риск разрыва увеличивается до > 5–10% в год), кроме наличия сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием для хирургического вмешательства
Дополнительные показания для планового хирургического вмешательства включают
Увеличение размера аневризмы на > 0,5 см на протяжении 6 месяцев независимо от размера
Хроническая боль в животе
Тромбоэмболические осложнения
Аневризмы подвздошной или бедренной артерий, вызывающие ишемию нижних конечностей
Аневризмы > 4,5 см у пациентов с синдромом Марфана
Перед плановым оперативным лечением часто необходимо клиническое рассмотрение вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) и необходимости дальнейшего обследования (см. таблицу Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца), потому что некоторые пациенты с АБА имеют значительные риски сердечно-сосудистых осложнений. Существенными являются агрессивная консервативная терапия и контроль факторов риска. Было показано, что рутинная предоперационная коронарная ангиопластика или шунтирование не являются необходимыми для большинства пациентов, которых можно подготовить с помощью хорошего медикаментозного лечения перед пластикой аневризмы; коронарную реваскуляризацию следует рассматривать только у пациентов с нестабильной ИБС (например, при остром коронарном синдроме, включая нестабильную стенокардию) или при множественных факторах риска ИБС.
Хирургическое лечение состоит в замене аневризматической части брюшной аорты на синтетический графт. Если вовлечены подвздошные артерии графт должен быть установлен и в них. При аорто-бифеморальной реконструкции важно обеспечить поток по крайней мере по одной внутренней подвздошной артерии (гипогастральной артерии), чтобы избежать васкулогенной эректильной дисфункции и ишемии органов таза. Если аневризма располагается над почечными артериями, они должны быть имплантированы в графт либо должны быть созданы анастамозы.
Эндоваскулярная имплантация стент-графта в просвет аневризмы через бедренную артерию является альтернативным и менее инвазивным методом лечения, который имеет меньшую частоту возникновения заболеваний и смертей, чем при открытой операции. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. С течением времени аневризма тромбируется, а 50% из них в последующем уменьшается в размерах. Краткосрочные результаты данного метода хорошие, а долгосрочные результаты благоприятные. Возможны осложнения после установки стент-графта, среди которых поворот стента, его сгибание или миграция, тромбоз и истечение крови (постоянный ток крови в аневризматический мешок после установки протеза). Поэтому контрольные посещения после установки стент-графта должны быть более частыми, чем после хирургического восстановления. При отсутствии осложнений контрольные осмотры, включающие любой визуализирующий метод, рекомендуются через 1, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Анатомически особенности (например, короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная извитость артерий) затрудняет рутинную эндоваскулярную имплантацию стента у этих пациентов; однако были разработаны устройства для решения подобных проблем. В целом для успешной эндоваскулярной реконструкции хирургам следует выбрать конкретное устройство, которое будет соответствовать анатомическим особенностям пациента.
В большинстве случаев протезирование аневризм < 5 см не повышает выживаемость. Поскольку пациенты различаются по комплекции, более точным будет предлагать реконструкцию, когда у данного пациента аневризма по своим размерам становится в два раза больше диаметра его нормальной аорты. Аневризмы следует контролировать с помощью УЗИ или КТ брюшной полости каждые 6–12 месяцев на предмет расширения, требующего лечения.
Лечение микотических аневризм основано на применении интенсивной противомикробной терапии с учетом возбудителя с последующим устранением аневризмы. Ранние диагностика и лечение улучшают прогноз.
Хирургические осложнения
Инфаркт миокарда является основной причиной ранней послеоперационной смерти.
Осложнения после реконструкции аневризмы брюшной аорты включают
Тяжелое повреждение вен вследствие проксимального пережатия
Эректильную дисфункцию (в результате повреждения нервов или снижения кровотока)
Инфекцию трансплантата
Псевдоаневризма
Атеросклеротическую окклюзию трансплантата
Справочные материалы по лечению
1. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Published 2017 May 26. doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
Основные положения
Диаметр брюшного отдела аорты ≥ 3см свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты (АБА).
Размер АБА обычно увеличивается на 10% в год, но некоторые по неизвестным причинам увеличиваются скачкообразно; около 20% АБА не изменяют свой размер продолжительное время.
Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы.
Диагностика проводится с помощью ультрасонографии или брюшного КТ; если нет разрыва аневризмы, для более точной характеристики ее размеров и анатомических особенностей выполняются КТ-ангиография или МР-ангиография.
Разрыв АБОА является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта; даже при высоком уровне смертности.
Плановое хирургическое вмешательство рекомендуется при аневризмах > 5 см у женщин, при аневризмах > 5,5 см у мужчин и при аневризмах, которые быстро увеличивается или вызывают ишемические или эмболические осложнения.
