Випома – не-бета-клеточная опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), проявляющаяся водянистой диареей, гипокалиемией и ахлоргидрией (WDHA-синдром). Диагностика основана на определении содержания ВИП в сыворотке. Локализацию опухоли устанавливают с помощью КТ и эндоскопического УЗИ. Лечение подразумевает проведение резекции.
Випома – это вид эндокринной опухоли поджелудочной железы, возникающей из островковых клеток. Более половины этих опухолей имеет характер злокачественных, на момент диагностики некоторые могут достигать достаточно больших размеров (7 см). У около 6% пациентов випома развивается в рамках множественной эндокринной неоплазии.
Симптомы и признаки випомы
Основными симптомами ВИПомы являются продолжительная массивная водянистая диарея (объем стула натощак > 750–1000 мл/день и объем стула не натощак > 3000 мл/день) с проявлениями гипокалиемии, метаболического ацидоза и обезвоживания. У половины больных диарея постоянная; у остальных ее выраженность меняется с течением времени. До момента установления правильного диагноза примерно у 33% пациентов диарея продолжается < 1 года, а у 25% диарея ≥ 5 лет (1).
Часто развиваются заторможенность, мышечная слабость, тошнота, рвота и схваткообразные боли в животе.
У 20% больных при атаках диареи могут возникать приливы, сходные с таковыми при карциноидном синдроме.
Справочные материалы по симптоматике
1. Una Cidon E. Vasoactive intestinal peptide secreting tumour: An overview. World J Gastrointest Oncol 2022;14(4):808-819. doi:10.4251/wjgo.v14.i4.808
Диагностика випомы
Подтверждение наличия секреторной диареи
Уровни сывороточного вазоактивного интестинального пептида (ВИП)
Эндоскопическое УЗИ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) либо сцинтиграфия могут локализовать опухоли
Для диагностики випомы требуется подтверждение наличия секреторной диареи (осмолярность стула близка осмолярности плазмы, и удвоенная сумма концентраций натрия и калия в стуле практически равна общей осмолярности кала). Следует исключить другие причины секреторной диареи и в особенности передозировку слабительных (см. обследование при диарее). В таких случаях необходимо исследовать содержание ВИП в сыворотке крови (наиболее оптимально – в период обострения диареи). Существенное повышение его уровня подтверждает диагноз, небольшое повышение может наблюдаться при синдроме короткой кишки и воспалительных заболеваниях кишечника.
Пациентам с повышением содержания ВИП показано проведение исследований для выявления очага опухолевого роста, таких как эндоскопическое УЗИ, ПЭТ, а также сцинтиграфии с октреотидом, либо артериографии для визуализации метастазов.
Необходимо провести общий анализ крови и измерение уровня электролитов. Гипергликемия и нарушение толерантности к глюкозе регистрируются в ≤ 50% случаев. Гиперкальциемия определяется у 50% пациентов. Этиология гиперкальциемии до конца не ясна, но способствующими факторами могут быть сильное обезвоживание, сопутствующая множественная эндокринная неоплазия (МЭН) и кальцитропный пептид, секретируемый опухолью (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Una Cidon E. Vasoactive intestinal peptide secreting tumour: An overview. World J Gastrointest Oncol 2022;14(4):808-819. doi:10.4251/wjgo.v14.i4.808
Лечение ВИПомы
Заместительное введение жидкости и электролитов
Октреотид или ланреотид
Хирургическая резекция локального поражения
Первоначально необходимо провести коррекцию расстройств водно-солевого обмена. Необходимо назначить бикарбонат, чтобы восполнить его потери с калом и избежать ацидоза. Вследствие того, что по мере достижения регидратации потеря жидкости и электролитов с калом усиливается, постоянное внутривенное замещение может вызвать затруднения.
Аналог соматостатина октреотид обычно контролирует диарею, но могут потребоваться большие дозы. Пациентам, которые первоначально реагируют на октреотид, может помочь октреотид длительного действия или ланреотид. Пациентам, использующим октреотид или ланреотид может также потребоваться дополнительный прием ферментов поджелудочной железы, поскольку эти аналоги соматостатина подавляют секрецию панкреатических ферментов.
Резекция местнораспространенной опухоли приводит к излечению в 50% случаев. При метастазирующей опухоли резекция всех выявленных очагов может привести к временному облегчению симптомов (1).
Лечение комбинацией стрептозоцина и доксорубицина, если подтверждается объективный ответ (в 50–60% случаев) способствует уменьшению проявлений диареи и объема опухоли. Проводимая химиотерапия при випоме включает схемы лечения на основе темозоломида, эверолимуса и сунитиниба (1). Химиотерапия не приводит к полному излечению.
Справочные материалы по лечению
1. Azizian A, König A, Ghadimi M. Treatment options of metastatic and nonmetastatic VIPoma: a review. Langenbecks Arch Surg 2022;407(7):2629-2636. doi:10.1007/s00423-022-02620-7
Основные положения
Более половины випом являются злокачественными.
Типична профузная водная диарея (часто в объеме 1-3 л/день), нередко приводящая к электролитным расстройствам и/или дегидратации.
У пациентов с водной диареей необходимо исследовать уровень вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в сыворотке (наиболее оптимально – в период нарастания диареи).
Локализацию опухоли определяют с помощью эндоскопического УЗИ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или сцинтиграфии с октреотидом либо артериографии.
При возможности проводят хирургическое удаление очагов опухолевого роста и подавление диареи с помощью октреотида.
Пациентов с неоперабельными или метастатическими опухолями можно лечить с помощью молекулярной таргетной терапии, такой как эверолимус или сунитиниб, а в некоторых случаях — с помощью более цитотоксичных комбинаций химиотерапии.
