Повышенный уровень ЛПВП диагностируют при содержании холестерина ЛПВП >80 мг/дл (>2,1 ммоль/л).
(См. также Обзор метаболизма липидов (Overview of Lipid Metabolism)).
Повышенный уровень ХС-ЛПВП обычно коррелирует со снижением сердечно-сосудистого риска, однако при некоторых генетических расстройствах такое повышение не является защитным фактором, вероятно, потому, что сопровождается другими нарушениями липидного обмена.
Основными причинами повышенного уровня ХС-ЛПВП являются
Мутации в одном или нескольких генах, обусловливающие чрезмерную продукцию или сниженный клиренс ХС-ЛПВП.
Вторичные причины повышенного уровня ХС-ЛПВП включают все перечисленное:
Хронический алкоголизм без цирроза
Действием медикаментозных средств (таких, как кортикостероиды, инсулин, фенитоин, эстроген)
При неожиданном обнаружении высокого уровня ХC-ЛПВП у пациентов, не принимающих гиполипидемических средств, следует искать вторичные причины этого состояния, определяя уровни АСТ (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы) и тиреотропного гормона; отрицательные результаты таких определений указывают на первичную причину повышения ХC-ЛПВП.
Дефицит транспортного белка холестериновых эфиров (ТБХЭ) редкий аутосомно-рецессивный дефект, в основе которого лежит мутация в гене ТБХЭ (CETP). ТБХЭ облегчает перенос эфиров холестерина с ЛПВП на другие липопротеины, а его дефицит сказывается на уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и замедляет клиренс ХС-ЛПВП. Клинические проявления отсутствуют, но уровень ХС-ЛПВП > 150 мг/дл (> 3,9 ммоль/л). Протективный эффект в отношении сердечно-сосудистых заболеваний не доказан. Лечение не требуется.
В основе семейной гиперальфалипопротеинемии (наследуемой аутосомным рецессивным путем) лежат известные и неизвестные генетические мутации, в том числе и те, которые приводят к гиперпродукции Апо А-I и синтезу измененных Апо C-III. Это состояние обычно выявляют случайно, обнаруживая уровень ХC-ЛПВП в плазме > 80 мг/дл (> 2,1 ммоль/л). Симптомы и признаки отсутствуют. Лечение не требуется.
Гиполипидемией называют сниженное содержание липопротеинов в плазме, Гиполипидемия бывает первичной (генетически обусловленной) и вторичной. Протекает обычно бессимптомно и диагностируется при случайном определении уровня липидов. Лечение вторичной гиполипидемии предполагает устранение исходных причин. При первичной гиполипидемии лечение часто необязательно, но при некоторых генетических нарушениях требуются высокие дозы витамина Е и обогащение диеты жирами и другими жирорастворимыми витаминами.
(См. также Обзор метаболизма липидов (Overview of Lipid Metabolism)).
Гиполипидемию диагностируют при уровне общего холестерина (ОХС) < 120 мг/дл (< 3,1 ммоль/л) или холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) < 50 мг/дл (< 1,3 ммоль/л).
Различают первичные (генетические) и вторичные дислипидемии. Вторичные гиполипидемии встречаются гораздо чаще первичных и могут быть связанными:
Хроническими инфекциями (в том числе гепатит С) и другие воспалительные заболевания
Гематологическими и другими злокачественными опухолями
Недоеданием (в том числе сопровождающим алкоголизм)
Неожиданное обнаружение у пациента, не принимающего гиполипидемических препаратов, низкого уровня ОХC или ХC-ЛПНП должно служить поводом для диагностических исследований, включая определение АСТ (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы) и тиреотропного гормона; отрицательные результаты этих исследований делают вероятной первичную гиполипидемию.
Известны 3 состояния, при которых мутации в одном или нескольких генах обусловливают недостаточную продукцию или ускоренный клиренс ЛПНП:
Абеталипопротеинемия
Болезнь задержки хиломикронов
Гипобеталипопротеинемия
Мутации потери функции PCSK9 (пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9) являются еще одной причиной низкого уровня ЛПНП. Они не несут неблагоприятных последствий и не требуют применения терапии,
Абеталипопротеинемия (синдром Бассена-Корнцвейга)
Это состояние с аутосомным рецессивным типом наследования обусловлено мутациями в гене микросомного белка-транспортера триглицеридов (ТГ), который необходим для образования хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В результате жиры пищи не всасываются и сыворотка практически не содержит хиломикронов и ЛПОНП. Уровень ОХ в типичных случаях < 45 мг/дл (< 1,16 ммоль/л), ТГ < 20 мг/дл (< 0,23 ммоль/л), а ЛПНП вообще не определяются.
Абеталипопротеинемию часто впервые обнаруживают у младенцев с нарушением всасывания жиров, стеатореей и отставанием в физическом развитии. Возможна умственная отсталость. Поскольку витамин Е доставляется в периферические ткани ЛПОНП и ЛПНП, в большинстве случаев развивается тяжелый авитаминоз Е. Клинические проявления включают нарушение зрения, обусловленное медленно прогрессирующей дегенерацией сетчатки, сенсорную нейропатию, признаки поражения задних столбов спинного мозга (атаксия и парестезии), а также церебральные симптомы (дисметрию, атаксию и мышечную спастичность), могущие привести к смерти пациента.
Диагноз ставится по отсутствию апопротеина В (апо В) в плазме. Образцы кишечной биопсии показывают отсутствие микросомального переносящего белка. Отличительной особенностью мазка крови является акантоцитоз эритроцитов. Генетическое исследование может подтвердить диагноз.
Лечение дефицита витамина Е заключается в высоких дозах (от 100 до 300 мг/кг один раз в день перорально) витамина Е, с обогащением рациона пищевыми жирами и добавлением других жирорастворимых витаминов. Прогноз часто плохой.
Болезнь задержки хиломикронов (болезнь Андерсона)
Болезнь задержки хиломикронов – крайне редкое состояние с аутосомным рецессивным типом наследования, вызванное недостаточной секрецией Апо В энтероцитами. При этом заболевании выявляются мутации в гене, кодирующем белок, который отвечает за транспорт хиломикронов из энтероцитов.
У больных младенцев наблюдается нарушенная абсорбция жиров, стеаторея и задержка развития, могут развиваться неврологические расстройства, схожие с нарушениями при абеталипопротеинемии.
Диагноз устанавливают по результатам исследования биоптатов кишечника у пациентов с низким уровнем холестерина и отсутствием в крови хиломикронов после приема пищи.
Лечение - это добавление диетических жиров и жирорастворимых витаминов. Раннее лечение с высокой дозой витамина Е может улучшить прогноз.
Гипобеталипопротеинемия
Гипобеталипопротеинемия – состояние с доминантным или кодоминантным типом наследования, обусловлена мутациями в гене, кодирующем Апо В.
У гетерозигот синтезируется укороченный Апо В, что приводит к ускорению клиренса ХС-ЛПНП. Клинические проявления отсутствуют, но содержание ОХС в плазме < 120 мг/дл (< 3,1 ммоль/л), а ХС-ЛПНП < 80 мг/дл (< 2,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов в норме У некоторых пациентов может быть стеатоз печени
У гомозиготных пациентов либо синтезируется еще более укороченный апо В (вследствие чего уровень липидов становится еще ниже: ТС < 80 мг/дл [< 2,1 ммоль/л], а ХС-ЛПНП < 20 мг/дл [< 0,52 ммоль/л]), либо апо В вообще не синтезируется, что сопровождается симптомами и признаками абеталипопротеинемии.
Диагноз ставится на основании выявления низких уровней ХС-ЛПНП и Апо B в липидном профиле сыворотки. Гипобеталипопротеинемию отличают от абеталипопротеинемии по семейному анамнезу.
Гетерозиготы, а также гомозиготы с низким, но определяемым уровнем ХС-ЛПНП в лечении не нуждаются. Лечение людей, гомозиготных по отсутствию ЛПНП, такое же, как при абеталипопротеинемии, и включает витамин Е высокожировую диету и другие жирорастворимые витамины. Прогноз является переменным, но ранняя диагностика и строгое соблюдение лечения могут задержать прогрессирование заболевания.
